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楼主: bqg2006

王拥军教授:缺血性脑血管病的抗栓治疗

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2012-5-8 20:55:45 | 显示全部楼层
    一甲亢患者,合并房颤,有过TIA和脑梗死病史(病因和发病机制考虑为心源性),目前甲亢症状控制,甲功正常,房颤转为窦性,华法林可以停药吗?或者改为为肠溶阿司匹林抗栓?
    这关键要看再次出现房颤的几率有多大。

    缺血性卒中急性期有糖尿病的用只能用玻立维?还是可以玻立维和阿司匹林合用?两者的效果如何有大规模的询证医学证据吗?
    见前面的关于卒中危险分层选择抗血小板药物的回答。

    如果患者溶栓治疗后复查颅脑CT,显示溶栓不成功(120万U尿激酶静滴),且有大面积脑梗塞表现(发病24小时额、颞、顶大面积低密度病灶),后期用药应注意那些方面,阿司匹林啥时可以应用,剂量多少。其他抗栓或抗凝的药物怎样选择,才能保证好的治疗效果。谢谢!
    其实重症脑血管病的治疗是基础治疗,包括保持生命体征稳定、气道通畅、氧供、液体及电解质平衡、营养、感染的防治、颅内压、血压和血糖的控制等等,如果48h内可以考虑去大骨瓣减压。去大骨瓣减压一般是指直径大于12cm,去骨瓣减压的时机非常重要。2007年的DESTINY(Stroke. 2007;38:2518-25)和DECIMAL(Stroke. 2007;38:2506-2517)研究告诉我们发病48h内的恶性MCA综合征,通过去骨瓣减压可以降低死亡率和致残率。而对于96h内的去骨瓣减压,2009年的HAMLET研究(Lancet Neurol. 2009;8:326-33)告诉我们并不能降低死亡率和致残率。所以一旦诊断恶性MCA综合征,应该在48h内进行手术,不管这时候是否存在占位性脑水肿。目前的指南也是这样推荐的。

    如果患者脑梗死同时,合并脑出血,这样的事也遇到过,你觉得是否也要抗栓治疗呢?或者如果是你,遇到这种情况,您怎么处理?谢谢!
    出血性梗死一般采取ECASS的标准进行分类,HI-1型:沿梗死灶边缘小斑片状或线状高密度影;HI-2型:梗死灶内中等大小融合性斑片状均质或不均质性高密度影;HI-3型:在全部梗死区呈现大斑片状均质性高密度影;PH型:均质高密度影超过血管分布的梗死区域,有梗死灶外的出血甚至SAH或脑室出血(MAST-I)。
    一般对于HI-3和PH型患者,应该停用抗血小板治疗,并按照脑出血进行处理。
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2012-5-8 20:56:39 | 显示全部楼层
    指南指出溶栓后24小时不要抗血小板,但是溶栓药物半衰期很短,其实凝血功能已经恢复为什么不能用呢?有循证医学证据吗?还有临床上溶栓术后再闭的太多了,早期抗凝是否可以避免呢?
    应该是24h内。不过还缺少充分的证据。
    关于抗凝治疗请看前面的回答。


    1.脑出血恢复期的患者,出现急性脑梗死,应该如何抗栓?
    这的确是一个两难的选择,需要评价抗栓治疗是否能够获得更大的益处,多与患者及家属沟通变得很重要。
    2.脑梗死出现无症状出血性转化,AHA2007年指南新增的建议是“没有特殊的治疗推荐(IIb级推荐,C级证据)”,对此无症状出血性转化您是如何处理的?
    目前还缺乏出血转换是否继续抗血小板治疗的证据。关于抗栓的经验,请参考前面的回答。
    3.在二级预防中已经使用华法林抗凝的房颤患者,再发脑梗死,是否还需抗凝?如果还需抗凝,是否与ASA2007年指南中“不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗”的说法相违背?
    2007年指南中说法指的是指非心源性栓塞患者,所以并不矛盾。
    一般来讲,如果是大面积脑梗死等会增加出血机会的事件,我们不推荐继续使用抗凝剂,2周后继续抗凝治疗是一种选择。
    心源性脑栓塞何时进行抗凝,也就是抗凝的时机是什么,目前还不清楚

    4吞咽困难的急性脑梗死患者需鼻饲给药,这对阿司匹林肠溶片的疗效和胃肠道副反应的影响有多大?需用多大剂量?是否应该改为氯吡格雷抗栓?
    急性期使用氯吡格雷证据不足。通过鼻饲给予阿司匹林会改变其药理过程,并可能产生一定的胃肠道反应。但是从我们的经验看这种作用是很小的。
    5.对于高危的脑梗死患者,其二级预防主张使用氯吡格雷,何时开始二级预防比较合适?
    一般所说的二级预防是指发病2周。

    在我个人用药经验中,低分子肝素可以说接近常规使用(除非有禁忌)!确实比没有用的效果要好,一般是阿司匹林和低分子肝素连用!出现一例消化道出血,这患者后来被确诊“真红”。但是指南,特别是欧美指南提到低分子肝素无效!但是,fiss等结果是有效的!那么,黄种人还是有效的,就是最好是个体化使用!请教王教授,您在临床中是如何把握低分子肝素的适应症的?能不能把它用在一切无出血风险的缺血性卒中患者?或者对缺血性卒中做个出血风险分层,然后对照使用,会不会更加客观?谢谢!
    请参考前面的回答。
  • TA的每日心情
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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2012-5-8 20:57:14 | 显示全部楼层
    对于房颤导致的心源性大面积脑栓塞,我想请教您几个问题。
      1,如果在溶栓时间窗内是否溶栓?
      2,如果不溶栓,是否抗凝,是使用低分子肝素还是华法林?何时开始抗凝?
    房颤导致的脑栓塞如果在溶栓时间窗内,又没有溶栓的禁忌症,可以溶栓。相关内容前面已经做出了回答。
    心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论。可以参考下面的文献:Cerebrovasc Dis 2008;25:289–296
    如果是大面积脑梗死或者存在出血危险的患者可以考虑2周后开始抗凝。
    关于低分子肝素过渡为华法林这种用药方法还没有充分的证据,可以参考下面的一个研究,值得讨论。Anticoagulation After Cardioembolic Stroke:To Bridge or Not to Bridge? Arch Neurol. 2008 Sep;65(9):1169-73


    王教授你好,我们对超过时间窗的病人,给于降纤酶2.5u,连续三日,同时给于阿斯匹林低分子肝素。部分病人也得到缓解。无出血病例,但是降纤酶说明书上不准合用。我们能否用?
    请参考前面的回答。
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2012-5-8 20:58:15 | 显示全部楼层
    尊敬的王教授,我今年上年曾在贵院卒中单元进修过,但是有关心源性的脑梗塞的急性期治疗还不是很明白,我听贵院的某主任说,目前没有在急性期应用抗凝治疗获益的好处,主张在二级预防应用抗凝,后来又听另外主任说应该马上启动抗凝治疗,上述的患者指的是CHADS2》2分,且没有抗凝禁忌症的病人,期待你的指点迷津。
    请参考前面的回答。

    大动脉粥样硬化血栓形成性大面积脑梗死,能否阿司匹林联合氯比格雷抗血小板治疗?
    请参考前面的回答。

    该用户从未签到

    发表于 2012-5-8 22:37:51 | 显示全部楼层
    不错,学习了!!!

    该用户从未签到

    发表于 2012-5-13 18:55:57 | 显示全部楼层
    王教授,在临床上会遇到很多进展性脑卒中,即使阿司匹林已经用到300mg,也不能阻止病情进展,是否可以应用肝素泵入?
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2012-6-8 17:40:40 | 显示全部楼层
    本帖最后由 bqg2006 于 2012-6-8 17:46 编辑

      在心急梗塞或血管血栓形成的治疗同时,应同时检测活化部分凝血活酶时间(APTT),此为目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验,亦是检测肝素治疗的首选指标),力求将APTT控制在正常值的1.5~2.5倍,(正常值为32~43s)。
          适应症

      用于防治血栓形成或栓塞性疾病(如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞、脑梗塞等);各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC);也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术、静脉套管穿刺术后封管等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。
          用法用量
      (1)深部皮下注射 首次5000~10000单位,以后每8小时 8000~10000单位或每12小时15000~20000单位;每24小时总量约30000~40000单位,一般均能达到满意的效果。

      (2)静脉注射 首次5000~10000单位,之后,或按体重每4小时100单位/kg,用氯化钠注射液稀释后应用。(给药方法泵入方式不是不可以



      (3)静脉滴注 每日20000~40000单位,加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量。

      (4)预防性治疗 高危血栓形成病人,大多是用于腹部手术之后,以防止深部静脉血栓。在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下注射,但麻醉方式应避免硬膜外麻醉,然后每隔8~12小时5000单位,共约7日。

      孕妇及哺乳期妇女用药:妊娠后期和产后用药,有增加母体出血危险,须慎用。
          儿童用药:(1)静脉注射 按体重一次注入50单位/kg,以后每4小时给予50~100单位;(2)静脉滴注 按体重注入50单位/kg,以后按体表面积24小时给予每日20000单位/m2,加入氯化钠注射液中缓慢滴注。

      老年患者用药:60岁以上老年人,尤其是老年妇女对该药较敏感,用药期间容易出血,应减量并加强用药随访。
  • TA的每日心情
    开心
    13 小时前
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    [LV.10]以坛为家III

    发表于 2012-6-9 07:06:54 | 显示全部楼层
    非常非常非常感谢

    该用户从未签到

    发表于 2012-7-19 14:52:31 | 显示全部楼层
    好好 学习
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    13 小时前
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    [LV.10]以坛为家III

    发表于 2012-7-31 06:37:25 | 显示全部楼层
    非常非常非常感谢
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