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[儿科内科学] 儿科误诊、误治经验有奖征集 长期有效,欢迎参与

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发表于 2012-6-5 22:06:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 5021314 于 2012-6-6 12:00 编辑


儿科是一个大内科 是个“哑科”,误诊误治有时不可能避免得了的。但是我们临床医生应积极正视、讨论误诊误治问题,勇于吸取训。

今天创个贴就是希望大家都分享一些自己在临床实践中出现或听见误诊误治病例或者谈谈在临床工作中容易犯错的细节,又或者分享一些临床工作中的经验

今开设此贴旨在通过一些误诊误治的病例介绍,使大家引以为戒,吸取教训!前车之鉴,后事之师!也使自己在临床中多个心眼!!

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 楼主| 发表于 2012-6-5 22:28:46 | 显示全部楼层
本帖最后由 5021314 于 2012-6-5 22:33 编辑

我先分享我的一些误诊、误治病例吧,首先我说下我曾在此版块分享过的典型误诊、误治病例吧。
1.误诊“发热咳嗽1周,呕吐嗜睡2天-脑血管畸形破列出血
女,11岁,因发热,咳嗽1周,呕吐,嗜睡2天入院。
患者于1周前始出现发热,以中低热为主,近来偶有高热达39度多。服退热药能降正常。但反复。并出现咳嗽,咳嗽轻,无明显咳痰。
在外院治疗无好转,于2天始出现呕吐,非喷射性,较频繁,呕为胃内容物,进食少,并出现嗜睡,无抽搐,无诉头痛,无意识障碍,无肢体偏瘫。大小便正常。
T  P  R  BP  可以。嗜睡状,双瞳孔无异常,无面舌瘫。颈抵抗。偏桃体2度肿大,双肺可闻及中等量的湿罗音。心音稍低钝,HR 86 ,腹平软。四肢肌力肌张力正常,病理征未引出。
入院前一天做心电图示:HR 55次。一度阻滞。心肌梅正常。电解质正常。
入院查CRP 为10   ESR :55   
血常规:WBC 12.8*10*9/L  
大便,尿常规正常。
脑电图示中度异常脑电图(多慢波)。

很多人看到此病史很多医生都认为是病毒脑。
我也是这样考虑,入院前一天和入院后给了甘露醇,抗感染等治疗,入院后第二天稍有好转,但还是嗜睡,无呕吐,无发热。
后来我们还是常规给她做个腰穿。
脑积液检查:腰穿顺利,滴速不快。
常规:液微黄色  细胞总数1850X10*6/L  WBC 10X10*6/L  单核90%   可见皱缩RBC  潘迪氏试验阴性。
脑积液生化正常。
这个患儿的腰穿是我做的,一针见水,没有损伤,但为何脑液检查的细胞总数那么多呢?WBC RBC也不是很高,但可见皱缩RBC。是脑出血吗?但我看到那脑液很清亮呀,而且RBC数也在正常范围内。这个脑液异常用什么去解释?
后来我们决定急做个头CT,结果出来,看到后让我们冒汗:小脑部出血,出血量不少,并做头血管MRA示:小脑引部血管破裂出血。
如果病人首诊医生都认为只是个病毒性脑膜脑炎。如果这个病人继续按病脑治疗,后果很难预料。
血管畸形破裂出血多见于年长儿童和青少年。
经验:1.有时不能固守自己所谓的经验去诊疗你的每个病人,病人不是按你的经验生病。2.考虑脑炎或脑膜炎的患者都常规完善三大检查:脑脊液检查、头CT、脑电图。

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发表于 2012-6-5 22:36:50 | 显示全部楼层
1、女孩,10个月,呕吐1天,发热,嗜睡来诊。给予抗生素、补液治疗,热退,呕吐不止,仍嗜睡。查体未见肠梗阻阳性体征。4小时后出现便血1次,为脓血便。血色鲜红。考虑可能为肠梗阻,腹透提示肠积气明显,气液平不明显,肠梗阻不排除,建议结合临床。请外科会诊,未查到肠梗阻阳性体征。腹软,无梗阻包块,无疝气。肠鸣音存在。建议继续观察。我们还是不放心,建议转儿童医院,果然是肠梗阻,通过空气灌肠及时解决,避免了开刀手术。家长非常感激。7 ^3 T+ K8 S! q) e" D. Z
可见儿童的许多疾病表现并不典型。此患儿只是嗜睡,并未哭闹,呕吐不断,纳乳差,体征不明显,脓血便也并非典型的果酱样,腹透及外科会诊均为能确诊。此时,就要高度警惕,及时、积极处理,切不可麻痹大意,以免误诊

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 楼主| 发表于 2012-6-5 22:41:44 | 显示全部楼层

病儿,女13岁,呕吐6+小时由下级医院转入。PET372BP正常。神略萎,面色不好,全身汗多。咽部稍微充血,心律102次/分,律齐无杂音。腹部无牙痛,肝脾不大。四肢稍凉,无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年,草草的看了心电图,判为窦性心动过速,没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为:上感,胃肠炎,轻-中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六,接班医生发现患儿面色苍白加重,查电解质钠、钾略低,认为补液不够,继续补液。当晚病儿持续加重,脱水始终没有改善,大汗淋漓,第二天心跳呼吸骤停,抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图,T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述,最后尸检:病毒性心肌炎
虽然暴发性心肌炎死亡率非常高,谁遇到谁倒霉,但是如果仔细询问病史和查体的花,是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发:1、有呕吐,腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高,尤其是在幼儿常为就诊原因,年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人,切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白,大汗淋漓,也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白,汗多的小儿,可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正,或者症状与病程、处理不符合的时候,应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型,应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史,发现有1周前上感史,这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索,当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因,该病例就是他们发现脱水不好纠正,心电图异常。这个应该是给你提醒了,但是可惜由于没有想到这个病,根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人,切莫随便以常见病就打发了,一定要留个心眼,多问为什么。要知道,下级医院有时候由于比较小心,考虑的逼你还要多些。
这个病人由于诊断错误,没下病危,更没进行相关检查和治疗,家属最后是大闹医院,陪了10几万才收场。虽然由于医生年轻,没有受什么处分,但是留在他心里的痛,肯定要持续一辈子。

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 楼主| 发表于 2012-6-5 22:55:24 | 显示全部楼层
我半年前收住的一个小孩子,男,5岁,因腹痛,伴轻度腹胀,两天入院。入院前当天解两次稀便,量多,入院时还在我面前解稀便一次,量少,没有脓血便,小孩子精神、胃纳尚可。腹胀不是很明显,当时考虑为小儿胃肠功能紊乱可能性大,没有立即去拍腹平片。
后来主任来一看坚持先拍片再作治疗。
结果一拍腹平片看到明显多处液平,后转外科治疗。
教训:不是所有的小儿肠梗阻都是肛门停止排气排便的。腹痛的病人都应常规查腹平片、B超,老人加心电图。

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 楼主| 发表于 2012-6-5 22:57:22 | 显示全部楼层
男孩9岁,反复贫血、尿黄2年。在很多大医院看过,都没下结论。查体肝大,脾脏轻微肿大。NS(-)
在血液科考虑溶血性贫血,HB低,网织红升高,查HbF,HbA2 ,G6pd,异丙醇、Coomb”s都是正常。肝功不好,血清胆红素双向升高,Alt,Ast都很高。但肝炎病毒所有标志物都是阴性。骨髓为增生性骨髓象。诊断溶血性贫血,肝炎。治疗了3周,无改善,肝功持续恶化,转入传染,保肝治疗4周,无效 又出现溶血表现,再次转入血液,治疗了2周后,肝功仍然不好,快死了。讨论时有人提出“肝豆状核变性”,一查血清铜蓝蛋白低,尿痛升高,眼角膜K-F Ring阳性。中!!立刻给青霉胺和硫酸锌,再加保肝,对症,肝功很快恢复,溶血消失,经过两年误诊的折磨,现在这个孩子恢复得很好
肝豆状核变性是少见病,约是1/30万,为常隐遗传,是可以治疗的遗传病。人们都知道肝脏损害加上神经系统损害的表现,但是溶血性贫血可以发生在肝损害之前。发生律为15-20%。比例不低哦。诊断很简单了,眼角膜K-F环是最具特征性的体征。在有神经系统损害的病儿,发生律是100%,在肝脏损害或者溶血性贫血者为75%。要是K-f环没看到的花,尿铜升高,血清铜蓝蛋白降低也很有意义。当然确诊最好是基因诊断了。

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发表于 2012-6-5 23:31:37 | 显示全部楼层
2、患儿,男,85天,因为烦躁哭闹8小时,喷射性呕吐2小时来诊,伴发热,不咳嗽,面色苍白,拒食,嗜睡,晨起大便一次,黄色软便,小便一次。门诊查体:精神差,烦躁哭闹,体温38度,咽部轻微充血,双扁桃体不大,心肺无异常,腹账,未触及包块(患儿哭闹、查体不合作)。前囟略饱,其余检查均未见异常。查血常规WBC 18.2 X10/l,N 65%,L 32%,Hb10。5g/dl。门诊以“呕吐原因待查:1、化脑?2、颅内出血(晚发VK1缺乏?)”并给予VK1肌注5mg后收住院。入院后拟行腰穿,此时患儿浅睡,再次摸前囟平,详细询问病史患儿哭闹为阵发性,每次持续10-15分钟后可缓解,反复发作。遂取一次性手套行肛门指诊发现果酱样大便,立即请儿外科会诊,行钡灌肠后出院。出院诊断:1、急性肠套叠2、上呼吸道感染
教训:询问病情不详细,查体不细致。

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  • TA的每日心情
    开心
    2015-7-6 18:47
  • 签到天数: 2 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2012-6-6 15:47:28 | 显示全部楼层
    欢迎各位儿科同仁广泛发帖

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     楼主| 发表于 2012-6-7 11:29:53 | 显示全部楼层

    小儿结核性脑膜炎24例误诊原因分析
    近二十年来,小儿结核性脑膜炎(以下简称小儿结脑)虽经多种有效抗结核药物治疗,但其死亡率并无明显下降,其重要原因在于早期确诊率低,以致贻误治疗时机。本病的早期临床表现常易被忽视,脑脊液(CSF)改变多不典型,结核菌涂片阳性率不高,培养又颇费时日。因此如何提高早期确诊率,及时进行治疗,对降低本病的死亡率和减少后遗症有重要意义。
    误诊的主要原因可能有如下几点:
    1
    ).病史询问、体格检查不够详细,对辅助检查资料(包括结核菌素试验)缺乏综合分析是误诊原因之一。神经系统以外的结核病,病史及结核中毒症状是诊断结脑的主要依据之一。本组中6例有明显结核病接触史,2例不规则发热,诊断时均被忽视。2例通过摄胸片发现急性粟粒型肺结核,2例发现眼底结核结节均未重视,后经检查CSF才确诊。1例肺结核合并结脑、肺炎,因胸片仅诊断为肺炎,致误诊时间达49天。
    2
    ).对不典型的CSF改变认识不足。脑脊液异常是诊断结脑的重要依据。结脑早期的CSF改变可不典型,易误诊为病毒脑;对于起病急,惊厥出现早,CSF中白细胞和中性粒细胞增加明显者,易误诊为化脑。因此,对于脑脊液改变不典型者,必须进行全面分析和动态观察。作者认为在结脑和病毒性脑炎难以鉴别时,应加抗结核治疗,以防误诊造成严重后果。

    3
    ).对小儿神经系统特点缺乏了解和认识。患儿年龄越小,结脑的临床表现越不典型。有些婴幼儿无明显脑膜刺激症,而是以前囟饱满,腹壁反射消失,腱反射亢进或以神经系统以外的症状为突出表现。而且结脑炎症可以波及脑干,甚至侵犯脊髓及神经根,因此尿潴留、截瘫亦可是结脑的神经系统症状。
    4
    ).临床表现不典型。近年来不典型结脑有增多趋势,尤其在婴幼儿和老年人。因此,临床出现以下情况时,应高度警惕,避免误诊。(1)婴幼儿起病急遽、进展快,有时以惊厥为始发症状,(2)早期的脑实质损害症状表现为舞蹈病或精神障碍,(3)早期脑血管损害表现为肢体瘫痪,(4)合并脑结核瘤时可近似颅内肿瘤表现,(5)其它部位的结核病变严重时可掩盖脑膜炎症状及体征,结脑发生在急性传染病及头部外伤时症状不明显;(7)在链霉素治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型,在流脑,乙脑流行季节时。
    结脑是小儿结核病死亡的最重要原因,降低结脑的死亡率和减少后遗症取决于早期诊断,及时治疗。综上所述,必须注意:(1)提高结脑可能的警惕性,重视不典型结脑的临床表现,(2)详细询问病史,全面仔细体格检查,对实验室资料(包括结核菌素试验)结合临床进行全面分析,不要因CSF改变不典型而轻易排除结脑的可能,(3)提高对小儿神经系统特点的认识。

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     楼主| 发表于 2012-6-7 11:31:51 | 显示全部楼层

    RE: 儿科误诊、误治经验有奖征集 长期有效,欢迎参与

    小儿急性胰腺炎误诊为急性黄疸型肝炎1
    病史:患儿男,2岁,因食欲不振、目黄伴发热4 天;呕吐2次入院,查体:T37.4 P100/分,R24 /分,BP12/8kPa,神志清,精神尚可,皮肤及巩膜轻度黄染,心肺听诊正常,肺肝界位于右锁中线第肋间,腹部平软,未见包块,肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ,质地中等,边缘锐,伴触痛靠近心窝部明显,脾脏未触及,移动性浊音( ),四肢温。检验血常规WBC 15.1 ×109/LSg0.52 L0.48,肝功ALT72u/LTBiL 55umol/L,入院后诊断:病毒性肝炎(未分型) 急性黄疸型,给予10%葡萄糖200ml 加肝细胞生长素40mg,每日1 次静点,维生素B1 10mg、维生素C100mg 、肌苷片0.2、护肝片1 片,每日两次口服。入院第4天黄疸未见减轻,但体温高达39.5 ,当时查体:剑突下压痛明显,腹部平软无肌紧张,立即作B 超显示:肝脏略增大,回声不均;胆囊增大;胰腺弥漫性肿水、胰头25mm 、胰体19mm、胰尾20mm、胰管1.2mm ,胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶,其中血淀粉酶526 单位(我院正常值为90 单位),尿淀粉酶1072单位( 我院正常值为450单位) 确定诊断小儿急性胰腺炎。
    误诊原因小儿急性胰腺炎临床较少见;此例胰腺炎症状不典型,而末梢血白细胞升高、高热及剑下压痛没有引起临床上足够重视;未及时作B 超及查血尿淀酶。所以,对于黄疸及剑下疼痛的病人,应及时进行B 超检查并查血尿淀粉,防止急性胰腺炎漏诊。

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