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楼主: wlyy999

腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

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发表于 2008-2-17 11:21:50 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮半导体激光汽化减压治疗腰椎间盘突出症


 蒲 丹 罗光平 肖业生 李永平 向湘松 李 健 杨长远 杨 军 李乐峰

湖南怀化市第一人民医院骨科 418000

关键词:半导体激光 经皮穿刺 腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是骨科常见病。自其被诊断和报告以来,形成了多种公认有效的治疗方法和技术。七十年代以来,经皮椎间盘切除术广泛用于腰椎间盘突出症的治疗,避免了开放性手术对脊柱稳定性的破坏及遗留神经根粘连、硬膜纤维化等并发症。而经皮椎间盘激光气化(PLDD)[1,2,3],以其穿刺针细小、创伤小,激光能量易控制、操作安全方便、恢复快等特点,使其成为腰椎间盘突出症微创治疗的一种新方法。我院自2001年5月-2003年8月采取以色列生产的Sharplan6020型半导体激光系统治疗腰椎间盘突出症112例,149个间盘,按Macnab[4] 疗效评价标准:近期优良率达95.3%,疗效满意。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组112例,149个间盘,其中男66例,女46例。突出部位详见表1。年龄20-65岁,平均年龄40.4岁。均有不同程度腰痛,伴一侧或双侧下肢放射痛病史。病程最短3个月,最长12年,平均23.8月。经非手术治疗欠佳或无效,且反复发作。腰椎间盘突出伴直腿抬高试验阳性36例,相应皮肤感觉减退19例,母趾背伸肌力下降15例,余病例仅表现为腰臀部疼痛,均经CT/MRI或椎管造影证实椎间盘突出,平均住院4d。术前适应症选择至少根据两种以上影像学结果,影像学结果必须与临床状吻合。

表1

突出部位 L2/3 L3/4 L4/5 L5/S1
例 次 7 13 78 51

手术方法 所有手术均采用半导体激光仪,激光波长810nm,最大功率15W,光纤直径400/600um。病人仰卧或侧卧,常规皮肤消毒后铺无菌巾被,2%利多卡因局部浸润麻醉,于腰椎棘突中线旁开8-10cm与床面呈500-550角进针,在C臂X光机或DSA引导下用0.5mm-1mm穿刺针穿刺进入病变侧椎间隙,准确定位针头于正侧位椎间隙中央。拔出针芯,置入光纤,汽化髓核。激光能量设置为15W,脉冲持续时间1.0S;间隔时间1.0S。根据患者年龄,椎间盘变性程度(含水量),髓核突出大小、部位等激光总能量2000-2500J,髓核汽化过程中,可负压抽吸数次,以减轻椎间盘压力,整个手术过程约15—30min。

2 结果

本组112例,术后均得到随访,时间术后1月内12例,1-6月25例,6-12月45例,12月-24月30例,术后疗效评定,按Macnab分级:优69例,良38例,可5例。术后当天,显效78例(69.5%),好转28例(24.8%),无效6例(5.7%,恶化0例。26例好转和无效患者疼痛和体征在2—8周内明显减轻或消失,2例术后主观感觉腰腿痛症状无改善,但直腿抬高试验客观体征有改善,我们评定疗效为可的患者,2个月后行小开窗摘除髓核。

手术并发症 本组病例无神经、血管、肠道损伤及细菌性椎间盘炎发生。有5例腰椎间盘突出患者同时行3个间隙治疗,2例因反复穿刺致穿刺侧腰肌损伤出现腰痛,经理疗后恢复。

3 讨论

3.1 半导体激光汽化椎间盘原理,半导体激光穿透深度0.5mm,脉冲时间短、间歇较长,使周围组织降温具有良好的安全性。在光纤头与间盘组织接触局部产生高温高热而致汽化,范围约直径0.7-0.8cm。从而降低椎间盘压力和减少髓核体积,部分髓核回纳以及降低椎间盘高度使神经根张力下降,缓解疼痛。Kambin曾测量,经汽化后椎间盘内压力由术前24.07Kpa下降至术后2.58Kpa,有研究发现,术后椎间盘可回缩2-3 mm[5] ,这一结果与我们对部分病例的CT复查相符。

3.2 激光对周围组织的影响 激光汽化过程周围组织的温度效应是一个普遍关注的问题,有研究证实:尸体标本椎间盘激光汽化过程中,周围结构发生的温度变化幅度很小,多在10C以内,最大变化波幅亦未超过30 C[6]。本组临床应用病例中,无1例发生肢体感觉运动功能障碍及括约肌功能障碍。这表明在激光汽化椎间盘时,周围组织是安全的。

3.3 组织变化 齐强的动物实验研究提示激光可使椎间盘发生汽化,汽腔形成,术后2周出现肉芽组织修复,术后8周转变为纤维组织,术后12周,纤维组织消失,代之以软骨组织[6] 。激光汽化后的产物为水蒸汽和CO2及炭化的组织碎片,故推测一般不会引起组织的化学改变。

3.4 适应症[5](1)腰痛,上下肢放射痛者,2-3个月保守治疗无效。(2)直腿抬高试验阳性。(3)神经系统损伤表现。如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等。(4)因内科疾患,不适于长期非手术疗法或不能承受传统手术者。(5)腰椎综合症或多节段腰椎间盘突出。(6)均经CT或MRI确诊。且临床症状与影像诊断基本相符。

3.5 禁忌症 (1)游离型椎间盘脱出。(2)椎管狭窄。(3)突出间盘有钙化或骨化。(4)明显的椎间隙狭窄。(5)出血体质、孕妇及精神障碍,严重心脑血管疾病。(6)同一层面有手术史。(7)其他原因所致腰腿。

3.6 PLDD的优点 (1)PLDD治疗腰椎间盘突出,由于采用直径0.5—1 mm细小带芯穿刺针,一次穿刺到位,无须经皮椎间盘切割抽吸术的逐级扩张,从而减少神经、血管、肠管损伤的机会。降低因腰椎退行病变,关节突增生肥大,椎间盘退变,椎间隙狭窄而造成的穿刺困难。行L5/S1穿刺的病例,在调节进针点及方向的同时,由于穿刺针小有弹性,可弯曲穿刺针以避开髂骨阻挡,容易进入间隙,本组无一例穿刺失败。(2)采用局麻,操作简单,创伤小,治疗时间短。激光能量可控制,安全性大,恢复快,患者易于接受。较开放手术,不进入椎管,保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性,从而避免了因腰椎不稳,遗留慢性腰痛及硬膜外疤痕形成、神经根粘连。(3)相对于其他微创治疗技术,由于激光汽化时,椎间盘内产生高温,降低创面细菌性椎间盘炎的发生。可控制髓核的汽化烧灼范围,有利于进一步降低椎间盘压力。可避免化学溶核疗法引起的过敏反应及酶外溢所致的神经根及脊髓的损害。

4 结论.

PLDD是一种安全、简单、微创、有效的治疗椎间盘突出的介入手术方法,是传统手术的有效补充[1、2]。

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发表于 2008-2-17 11:22:31 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题


 卫生部中日友好医院骨科  张光铂

    腰椎间盘突出症是骨科最常见的病症之一,也是诊治方面存在问题较多的疾病。过去在全国学术会议或专业期刊曾做过多次讨论,对这些问题可以说是“老生常谈”。但既然问题存在,我认为还是要再谈,当前诊治方面的混乱,正说明讨论得还不够,至少是尚未广泛深入人心。有时候知道是一回事,真正认识和做到又是一回事。为简炼文字,这里不妨也模仿社会上通俗概括的写法,将“老生常谈”的问题概括为“三多”,提倡应该做的为“三要”。

1  在诊治方面目前较普遍存在的问题

1.1  过多地依赖影像学检查

    前些日子和一位北京骨科老前辈闲谈,他说:“目前骨科医生门诊看腰腿疼病人有三种情况:年轻医生是只看片子,不看(检查)病人;中年医生是先看片子,后看病人;老医生是先看病人,后看片子”。尽管是笑谈,但也反映出目前临床医生忽视患者的临床表现且不重视理学检查是一种较普遍存在的现象。

1.2  过多地采用手术治疗

    为了说话有据,我曾经做了一点调查,在我院门诊影像学报告有明确椎间盘突出者,医生在病历上给出的治疗处方近80%是手术治疗,不管是初次发病者或是体征并不明显者。但临床实践告诉我们,腰椎间盘突出症大多数甚至绝大多数是可以通过非手术治疗好的。我院工作人员患有重度腰椎间盘突出症者不下15人,而接受手术治疗者屈指可数,特别是其中的几位外科医生(包括普外、眼科、妇科等)无一例外地拒绝手术治疗,目前他们有的已年过六旬或退休,但他们也无一例外的仍工作在外科第一线。外科医生自己不愿接受手术,那么当他建议病人手术时是否也应慎重?

1.3  过多地应用内置物

    近年来由于内固定或内置物的发展,丰富了腰椎间盘突出症手术治疗的方法,合理的内固定可兼顾减压、稳定与椎间高度等问题。但是否每一例单纯髓核摘除术都要行cage置入?用了cage是否还要用内固定?这是值得商榷的问题。有位与我熟悉的朋友请我看过由一位高年骨科医生手术治疗的腰椎间盘突出症患者的片子,虽不了解该患者临床症状体征如何,但从其MRI图片上看,是较单纯的下腰多节段的轻度椎间盘膨出,却采用了广泛椎板切除减压,多节段cage置入及长节段内固定,结果症状反而增多。尽管这是个别例子,但不恰当地、过多地应用内置物会带来多方面的负面影响和效果。

2  对腰椎间盘突出症诊治应遵循的原则

2.1  要辩证(征、症)施治

    中老年人的下腰椎如经敏感且分辨率高的CT或MRI检查,有椎间盘病理改变是常见的。有了影像学改变,不一定有临床症状或体征,只有影像学改变而没有症状和体征的腰椎间盘突出一般是不需要治疗的。有影像学改变,又有下腰痛,也不一定是腰椎间盘突出症,因为下腰痛的原因很多,它是涉及多科疾病的常见症状,若不仔细检查,认真“辨证”分析,则容易将主要致痛原因忽视而错治。

2.2  要以椎间盘突出的病理改变为基础选择治疗方式

    目前治疗腰椎间盘突出症的方法很多,如各种保守治疗(中医、西医的)、各种介入及微创外科治疗、不同方式的开放手术治疗等。它们之间不应相互排斥,而是各有所长,各有其最佳适应证。正确治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础,明确是椎间盘单纯退变还是椎间盘膨出?如有突出,突出到什么程度?有无钙化?是否合并椎管其它病理改变(如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄)?要根据椎间盘不同病理改变选择不同的治疗方法,即“一把钥匙开一把锁”。那种排斥其它,想用一种方法治疗所有类型的椎间盘突出症的做法是不可取的,也是不科学的。

2.3  要以“有限手术”为外科治疗的首选

    合理有效的治疗要以准确的诊断为前题,所谓准确的诊断是指治疗前除明确椎间盘病变的部位(左、右)、节段(单、多)及病理改变外,更重要的是了解致痛的真正部位,即所谓“责任”部位或“责任”椎间盘,这样才有可能使某些较复杂的腰椎间盘突出症,采用“有限手术”原则而解决患者的病痛。用所谓“彻底”的或“预防性”手术治疗大多数腰椎间盘突出症患者是不适宜的,将手术做得过大不仅给患者增加痛苦及经济负担,更可能带来的是与预期相反的效果。

    上述问题不一定找得准,观点也不一定完全正确,愿与同道们商讨。提出问题的初衷是为了改善目前“状况”。“提出问题”只能是“解决问题”的第一步。上述问题的解决有赖于反复深入讨论,相互学习,共同提高,统一认识;有赖于相关专业学会及媒体,在“以人为本”的思想指导下,以社会责任感为己任,做正确的学术导向;更有赖于各单位学术带头人以身作则及言传身教。本人愿与同道们共勉,为进一步提高我国腰椎间盘突出症的诊治水平而努力!

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发表于 2008-2-17 11:23:12 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

半导体激光对人游离腰椎间盘作用的实验观察


 解放军总医院  江亿平  王刚  冯传有

一、实验目的

    观察808nm、40W半导体激光,不同能量级作用下对腰椎得盘组织的刺激后的物理化学变化,同时对三种不同组织,即椎间盘、椎板骨和黃韧带在此激光作用下汽化切除范围的观察。

二、实验方法

(一)收集临床手术切除的人腰椎间盘,椎板骨及黃带三种组验织各三块标本。其中腰椎间盘组织是髓核于纤维环混合物,构成3组每组重量各为2克(天平称),其中a组用%福尔马林液固定,b组用冰冻处理,c组为新鲜椎间盘组织仅做冷藏保存。

(二)操作程序步骤

1.用意大利40W半导体激光对a、b、c三组织经处理的椎间盘组织以不同功率(能量)点状接触持续作用,观察从组织汽化至炭化的功率变化范围大小。

2.三种不同组织:椎间盘(A组)、椎板骨(B组)、黃带(C组)其厚度均为3mm。以不同功率接触持续作用,观察各种组织汽化切除范围的直径(mm)大小。

三、实验结果

(一)游离椎间盘不同组织别从汽化至炭化的功率变化范围分别为a组110~163J; b组122~209J; c组112~198J

(二)三种不同组织激光汽化切除范围(直径mm)所需的功率(J)

组别
汽化范围直径(mm)


1mm
2mm
3mm
4mm

A.椎间盘
22J
44J
66J
/

B.椎板骨
88J
132J
198J
/

C.黃韧带
86J
99J
176J
/


四、结论

(一)不同处理的椎间盘组织被半导体激光作,汽化至炭化的所需功率各异:

1、福尔马林浸泡固定后所需的功率最小,汽化开始的功率110J,出现炭化的功率为164J,说明此椎间盘组织的水分含量已经大部分丢失,容易被激光辐射作用而干涸汽化乃至炭化。

2、冷冻后的椎间盘组织因为细胞内水分保存较多,虽然经过化冻后再受激光辐射作用,但被完全汽化的所需功率仍较高,而出现炭化时的功率并不高,略低于新鲜椎间盘标本组织。

3、冷藏的新鲜椎间盘组织,细胞内水分含量低于冷冻后椎间盘组织细胞,而细胞间质的水分较多,明显高于另外两组,胶原、蛋白多糖、非胶原蛋白和细胞密度则相差无几,故汽化完全所需功率小于B组。

(二)三种不同组织被激光汽化切除,相同的范围所需的功率,由小而大依次是:A组(椎间盘)、C组(黃韧带)、B组(椎板骨)。均随激光功率增大而切除范围加大,呈正相关。从理论上讲,本实验结果,椎间盘被汽化切范围(直径)达3mm则所需功率为66J,临床上要切除直径15mm范围的椎间盘仅需330J即可。实际上则应为此功率能量的3~4倍,其原因是离体椎间盘组织不同于活体的状态,人体间盘组织含水量要大得多(年龄越小越多),故临床中采用多大的功率为适宜,应视年龄、病程,椎间盘损害及退变程度等情况而定。

    本实验结果表明半导体激光汽化切除椎间盘组织作用确实、安全可靠,认为临床上汽化的切除能量不宜过大更不需达到炭化所需的能量。

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发表于 2008-2-17 11:23:50 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术操作概要


 解放军总医院  王福根

概念  经皮穿刺激光椎间盘减压术(PLDD),是指在C形臂X线或CT的引导下,用16G/18G穿刺针刺入病变颈/腰椎间盘,通过穿刺针导入直径为200—800μm光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光,将椎间盘汽化,从而使其局部消融、降低内压力,达到减轻对硬膜囊和神经根减压的目的。

[半导体激光简介]

一、             激光器的种类。

  第一代医用激光器是以红宝石激光器、铷玻璃激光器为代表的,用以治疗皮肤病和眼底病。20世纪70年代始,第二代医用激光器,如CO2激光器、Nd:YAG激光器、He-Ne激光器、Ar+激光器,使激光技术深入到医学各个学科,解决了医学中许多难题。这些激光发射的特点是,以连续激光为主,低功率,波长单一,体积大,激光管寿命短,限制了临床应用范围。80年代后期,低强度半导体激光应用于临床,可以做局部体表照射,治疗各种皮肤病、皮肤溃疡与伤口,还可以治疗内脏疾病和慢性疼痛。高强度半导体激光,波长较宽,从蓝绿光490nm到980nm,功率20W到60W。多种操作模式,有连续脉冲、单脉冲和重复脉冲,临床上有不同用途。目前已广泛应用于临床各科各类腔镜/内窥镜手术,特别是用在脊柱微创介入治疗中,借用导入绝缘光纤,产生自动脉冲式激光,使椎间盘髓核汽化,可达到减压的目的,可治疗颈/腰椎间盘突出症。半导体激光器成功应用于临床,将医用激光器推进到了发展的第三阶段。

二、             低功率半导体激光生物作用原理

  低强度半导体激光其波长为650/830nm,功率为500Mw/1000mW,有很高的安全系数,损伤阈值>20W/cm2。不吸收水分和血红蛋白,对组织的穿透力高,可达7cm。有良好的生物作用和热效应。体外局部照射,能提高组织细胞中DNA/RNA比值,促进细胞再生,改善血液循环,激活巨噬细胞系统,有消炎消肿止痛、调节机体免疫的作用。还通过组织内吗啡样物质的释放,5-羟色胺含量减少,降低末梢神经兴奋性,从而产生镇痛效应。

三、             高功率半导体激光椎间盘减压术治疗机理

  高功率激光可汽化一定量的椎间盘组织,椎间盘的内压力也随之降低,从而减轻对神经根与硬膜囊的压迫与刺激,达到缓解或消除临床症状的目的。据报道患者椎间盘内压力测定,经皮激光椎间盘减压术后,椎间盘内压可下降50%~80%;动物实验犬的椎间盘经激光汽化后,不同节段的椎间盘内压力可下降10%~55%或40%~69%。但是,实验同时证明椎间盘量减少并不能解决纤维环凸出,所以其疗效机理还要进一步研究。

  实验研究报告,兔、猪、犬经皮激光椎间盘减压术的椎间盘组织在不同时期的变化。一天至一周内髓核局部产热变性和气腔形成,周围组织碳化;3至4周时可见肉芽组织长入、纤维组织与软骨细胞增生;8周时则可见髓核几乎全部被纤维组织所代替或可见骨化现象。临床上约三个月后经CT或MRI影像检查发现,术后椎间盘突出还纳或部分回缩,很可能是由于椎间盘组织学变化的缘故。

  椎间盘周围组织的温度效应,实验证明激光总能量在640J时,后纵韧带、神经根、椎间盘前缘及椎间孔外缘组织的温度为300C,表明PLDD对椎间盘周围组织是安全的。

[适应证和禁忌证]

一、适应证

(一)、腰椎间盘突出症

1、    腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显;2、有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等;3、临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致;4、经保守治疗3个月无效或反复。

(二)、颈椎间盘突出症

2、颈肩臂痛和麻木、颈背肩胛痛、颈源性眩晕/头痛症状顽固者;2、有颈神经/椎动脉受压体征,如椎管/椎间孔挤压试验阳性、颈椎旋转诱发试验阳性、肱二头肌肌力/拇指对掌功能减弱;3、临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致;4、症状反复,经保守疗法久治无效。

二、禁忌证

1、合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者;2、合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者;3、椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者;4、影像学检查提示突出髓核有明显粘连者.;5、纤维环及后纵韧带破裂,髓核组织脱入椎管内的游离型脱出者;6、突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者;7、有严重肌力下降、足下垂者;8、有手术史或药物溶核术史者;9、合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者;10、合并椎体滑脱者;11、心脑肺等重要器官功能不全者;12、有严重心理障碍者。

以上1-7项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证,8-12项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。

[特殊器材]

1、    医用激光器1台,多选用半导体激光治疗系统。波长808nm/980nm,最大功率20W/40W,0-40W连续可调,颈椎间盘在8-10W,腰椎间盘在12-14W;指示光为5Mw635NM红色半导体激光。2、光导纤维1根,直径为200~1500µM双接口光纤。3、观察镜1个,监视激光发光。4、16G/18G15cm长带芯穿刺针1根。5、“Y”型三通管1个。

{术前准备}

激光汽化椎间盘减压术前无特殊准备,一般准备有:1消毒穿刺器械和房间。2、给患者及家属说明治疗原理、过程、疗效及可能出现的并发症,以获得患者配合与理解,并要求签字。3、对情绪紧张的患者可给予镇静剂。4、术前应做出凝血时间、心肺肝肾功能检查。

[手术操作]

1、  病人俯卧或侧卧位。

2、  X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开8-12cm,标记穿刺进针点。

3、  常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。

4、    用穿刺针在C形臂X线或CT引导下取与身体正矢面约45º角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。

5、    正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约3-5mm,并用三通管将光纤固定穿刺针内。

6、    汽化髓核。将半导体激光器功率调至8W/12W,脉冲时间1.0s,脉冲间隔时间2.0s.激光总能量可根据椎间盘突出的大小和变性程度,控制在颈椎间盘400-600J/腰椎间盘1000-1500J之间。

7、    在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出,术者可嗅到焦糊味.患者有胀痛感时应及时经三通管抽出气体,或通过延长脉冲时间让汽体自然向外弥散,以减低因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。

8、    汽化过程中要调整光纤的深度,一般要再选择推进或退出3mm/5mm为汽化点,重复一次操作,以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。一般汽化腔直径在1cm左右为宜,要尽量使椎间盘后部的髓核汽化。达到治疗能量后退出光纤和穿刺针,包敷穿刺点部位。

[术后处理]

1、  卧床休息1-3d,术后3-5d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。

2、  预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感染的机会很少。

3、  对由椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用银质针肌肉导热疗法或康复理疗。



[注意事项]

1、    一般应从患侧穿刺。2、根据椎间盘部位、厚度与突出物大小,汽化前设置好治疗能量参数。3、穿刺定位必须精确,穿刺针位于上下软骨板中央并与之平行,以防损伤软骨板。4、光纤端露出穿刺针尖不宜过长,以不超出5mm为宜,须事先量好光纤与穿刺针匹配长度,术中要固定稳妥。5、汽化治疗过程要严密注意防止意外灼伤。6、穿刺和汽化过程中应随时询问病人感觉,如有异常要查明原因后再继续操作。7、出院后加强腰背肌锻炼,三个月复诊。

[并发症处理及其预防]

    经皮激光汽化减压治疗椎间盘突出症,是近年来兴起的一项新技术。根据已取得的研究成果和临床经验证明,该技术具有良好的安全性,只要操作精细,治疗参数设置得当,一般不会发生并发症.目前已见报道的并发症有:

1、腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用抗生素和止痛治疗后可以消退。

2、    经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施.

3、    骨板损伤。由于穿刺定位不准确,针端贴近上/下软骨板,汽化过程中发生灼伤的缘故。表现为光纤释能时或取出光纤后从穿刺针内流出新鲜血液,此刻应迅速置入针芯,将穿刺针退出5-6mm,等候1-2分钟取出针芯后可继续操作;如果涌出血液多,应立即拔除穿刺针,局部加压片刻后终止治疗。出现软骨板损伤后,一般无需特殊处理,但应进行凝血与抗炎治疗,同时延长卧床时间。

自1987年Choy应用经皮激光减压治疗第1例椎间盘突出症以来,迄今已有18年,国内外累计有5万余例患者接受该项治疗。由于掌握适应证标准的差异,各家报道的有效率从70.7%-93%不等。随访时间达12年以上,显示疗效高,远期疗效稳定。

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发表于 2008-2-17 11:24:41 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术在颈椎间盘突出症治疗中的应用


 湖南中医学院第一附属医院  罗振华 姚共和  郭彦涛姚晓勃  邮编:410007


      经皮激光椎间盘减压术(PLDD)是目前广泛应用于临床的脊柱微创方法之一。其在颈椎间盘突出症的治疗上也日趋增多。本文就近年来PLDD在颈椎间盘突出症治疗的情况作一评述。

1、发展概况:

经皮激光椎间盘减压术是继化学溶核术、经皮椎间盘切除术、经皮自动椎间盘切除术及关节镜下显微间盘切除术后椎间盘穿刺治疗又一项新进展[1]。它由美国人Choy和Ascher在尸体标本及动物实验成功的基础上于1986首次将PLDD技术应用临床。并于1987年在世界上首次报道了PLDD的实验研究及临床效果[2]。此后该项技术在世界范围内推广并引起医学界广泛关注。随着研究的深入,CO2激光、Nd:YAG激光,KTP激光和半导体激光相继出现,使PLDD疗效进一步提高。我国于90年代初由北京医科大学第三附属医院率先引入该技术,比后于北京、上海、山东、江苏、浙江、安徽、广东、湖南等地广泛应用[3]。

2、PLDD的作用机理和组织学改变

2.1  PLDD的作用机理:

2.1.1  椎间盘内压减轻学说:关于PLDD的减压学说,目前认识比较一致。大多学者认为[4]:基于椎间盘有明显体积弹性模量的特征,利用激光消融汽化一定量的髓核组织后椎间盘的内压会明显降低,从则缓解其对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激达到治疗的目的。Nerubay[5]等对20个经CO2激光照射后的椎间盘内压测定后证实:L2/3椎间盘内压下降10%~5%而L4/5椎间盘内压下降40%~69%。但亦有学者发现突出椎间盘组织在激光照射后内压减小并没有预料的大[6]。

2.1.2  髓核突出方向改变学说:有作者认为[1.7]汽化髓核降低椎间盘内压的同时,突出椎间盘有一向心性回缩,从而减轻神经根的压迫和刺激。亦有作者认为[8]PLDD术后由于穿刺针在椎向盘侧方上开孔,人为的改变了突出髓核的方向,从而减少了髓核间后突出的可能性。但其假说的正确性未得到进一步的证实。

2.1.3  神经通道缩短学说:Dvid Ls等[9]认为激光椎间盘切除术后存在着椎间隙狭窄的问题,而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道,缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力,起到消除神经症状的作用。并由此推论激光椎间盘减压对受压组的老年病人显然不能很好消除压迫作用,疗效相对较差。其推论仍需得到进一步的临床验证。

2.2  PLDD的组织学改变

2.2.1  PLDD的热效应问题:激光在汽化椎间盘髓核组织的同时对于周围组织的热效应问题引起学者普遍关注。Sherk[3]运用热电偶测定了激光汽化人体间盘髓核组织标本时的最高温度,取椎体边缘、纤维环和脊髓三个部位作为测试点,结果发现在使用CO2和钬激光时为40℃,用Nd:YAG激光时测为42℃。Yonegawa研究活体山头羊PLDD时间盘周围热效应,以400mm直径,6407J总能量Nd;YAG激光照射,其后纵韧带、神经根、间盘前缘及椎间孔外缘四个侧试点最高温度均在30℃以下[7]。因此可见:激光汽化时其热应效对周围组织影响很小,未达到促使组织变性的60℃阈值,故而认为PLDD操作过程是安全的。

2.2.2  PLDD后间盘组织学变化:研究表明:PLDD术后改变与常规椎间盘切除术,化学溶核术后组织变化具有一致性。Yonezawa[7]Nerubay[5]分别研究了兔、犬PLDD的椎间盘组织在不同时期的变化,1天—1周髓核局部产热变性和气腔形成,周围组织碳化;3-4周时可见软骨细胞和纤维组织开始增生;8周时测可见髓核几乎全部被纤维组织所代替或可见骨性增生。研究亦表明激光汽化产物水蒸气、CO2、汽化和碳化组织不会引起组织的化学改变。

3、PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应症与禁忌症

PLDD是目前脊柱外科治疗中一项真正意义的微创手术,他的出现开拓了脊柱外科间盘疾病治疗的新境界。但是如同其它治疗方法一样,它的应用应严格遵守其适应症,并尽量排除不适合PLDD治疗的病例才能更好确保该疗法疗效的确切性。

3.1  PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应症:目前认识仍不统一。Aschery[7]认为:(1)单侧神经根受压迫症状;(2)CT、MRI、脊髓造影或椎间盘造影呈现典型的间盘突出征象,且突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带包绕,并未形成游离的碎块脱落于椎管内;3)至少有2个月的神经根受损症状及经过2个月的保守治疗无效者,同时具备上述三项即适合PLDD治疗。有作者认为[1]单纯椎间盘膨出或局限性突出无骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄,无后纵韧带或间盘解化,以颈痛为主,肢体症状轻,保守治疗无效者均可应用PLDD。杨有庚[12]把颈椎间盘多处突出或重度膨出后激惑椎旁交感神经丛,引发椎动脉痉挛供血不足或交感神经水肿引起以眩晕、恶心呕吐,伴有耳鸣、视力下降,视物模糊、头痛、心前区憋闷心慌等一系列症状归结为“颈性眩晕”,并由此提出颈椎间盘突出导致颈性眩晕综合征的PLDD适应症:(1)MRI确定有一两个间盘突出导致的颈性眩晕者;(2)MRI确定有多间盘突出,但其中1个间盘病变较重,诱发神经根性痛,麻木伴转头眩晕者。

3.2  颈椎间盘突出症PLDD的禁忌症:目前意见比较一致[11、12]。(1)以脊髓受损为主要临床表现的颈椎间盘突出者;(2)游离髓核块已疝入后纵韧带下或椎管内者;(3)间盘退变伴明显的椎体后缘骨赘形成者;(4)副神经损伤引发的颈部痉挛性抽搐者;(5)伴有间盘突出的后纵韧带髓化者。

4、颈椎间盘突出症的PLDD手术技术

4.1  定位与穿刺:患者取仰卧位,肩颈部垫高,伸颈部过伸位,常规消毒铺巾,局麻生效后开始定位。临床上多数学者[3]在C型臂X线临视仪下确定目标椎间盘,从相应的椎间盘的胸锁乳突肌前缘,避开神经血管进针。杨有庚[12]则认为颈椎的进针点应于颈椎棘突连线影和间隙的交点。近年来,有利用CT、MRT定位的报告。Steiner[13]报道了开放式MRI引导监视下行PLDD术,认为借助椎间盘信号的变化更易于观察PLDD术的全过程临床上多利用神经根与下一椎体上缘及小关节突构成的三角区穿刺入椎间隙的髓核中央部位。操作者以右侧入路多,便于右手操作。Kuschera[14]则认为进针应从患处,这样有利于突出椎间盘回缩和减少纤维环凸出的程度。

4.2  激光照射;穿刺完成后,退出针芯,插入光导纤维,普遍认为光导纤维应比空刺针长0.5~1cm[12]。具体治疗量应根据患者症状、身高、体重及椎间盘的位置和体积决定。多数医师认为颈椎间盘的剂量应控制在200~600J之间。超过该照射量会使术后头痛、颈背痛及椎体炎等并发症剧增[3、12]。治疗终止多以患者主观感觉根性疼痛完全缓解为宜。张培勋[15]则认为汽化总量应由操作者掌握,右手在停机后探刺到有空穴感为宜。近年来在照射中有人将CT作为监测手段观察目标椎间盘的实时变化,并钭CT作为修改照射时间、间隔时间及治疗中止的指标[16]。

4.3  术后处理:术后处理直接关系到临床疗效。汽化治疗停止后,抽吸椎间盘内黄黑色液体减压,注入庆大霉素、地塞米松和利多卡因合剂2ml于椎间隙,椎前及颈部软组织内,拔针后创可贴敷盖针孔。颈围保护,平卧位休息3~4h,有学者认为术后卧床3天是必要的[17]。抗生素及消肿药可应用3天。对于术后颈部牵引学术界有争议。赞同者认为牵引后后纵韧带紧张可加速突出髓核组织回纳过程,反对者则认为此举有加重反应性椎间盘炎的可能性[17]。

5、颈椎间盘突出症的PLDD疗效标准及结果

5.1  疗效标准  由于病例选择标准及技术程度不同,各家疗效标准及结果相差较大。Ascherry[10]以术后满意率作为评定标准:疗效满意指术后症状完全消失或偶有不适,但不影响任何活动;疗效不满意指术后不如术前好或虽较术前好,但活动仍受限。Machab标准[18]:优:疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛能做轻工作;可:有些改善,仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,须手术治疗。目前国际上以Machab标准应用较广泛。

5.2  观察结果:

国内外应用PLDD治疗取得较为理想的效果。Choy[19]报告在12年内应用Nd:YAG激光治疗518例,752个椎间盘的治疗结果成功率在75%~89%。Ohnmeiss[20]对PLDD患者行13.2个月随访,认为在正确选择病例前提下手术成功率为70.7%;Bosacco[21]对61例患者随访31.76个月,44例(72%)放射痛缓解,33例(54%)腰背痛减轻,14例手术失败。国内齐强[22]使用Nd:YAG激光治疗10例,优良率100%。盂庆水[23]使用HO:YAG激光治疗26例,术后随访1~2年,平均16个月,按Macnab疗效标准优良率88%。

6、颈椎间盘PLDD的术后并发症

关于颈椎PLDD的并发症目前报道较少。Choy DS[19]等报道小于1%。Plamcarte R等[24]报道1例PLDD术后出现严重下肢灼伤性神经痛患者,经交感神经阻滞后缓解。有学者认为PLDD一般无明显的并发症但作为一种微创手术它存在一定的损伤概率,主要是穿刺损伤和激光汽化的热聚损伤。因颈前脏器多,气管、食管、颈内外动静脉等结构复杂,加之颈段脊髓在椎体后相对固定,一旦损伤后果严重。胡玉华等[25]报道在其临床中有1例发生局部轻度血肿,较表浅,可能系颈部浅筋膜内小静脉穿刺时损伤出血,经压迫后止血。肖业生[17]在总结颈椎间盘PLDD并发症过程中认为:术后椎间盘的反应性炎症是引起颈椎术后疼痛和“反跳痛”的主因。另外神经损伤、血管损伤、椎体感染或椎体坏死等亦应引起重视。

7、颈椎间盘PLDD治疗的优点及局限性

与传统的开放式手术及先前出现的微创手术如化学溶核术经皮椎间盘切除术、PAD、AMD相比,PLDD的最大优点在于其真正意义的微创性。其方法具有侵袭最轻微,操作最简单的特点。术后椎管周围无瘢痕形成,无刀疤、可重复多次介入,为病人提供了一个较安全无痛苦的新途径。而且在行PLDD后,不妨碍其它外科方法再次介入,它使脊柱外科尤其是间盘突出症的康复学发生了根本性变化[16]。因而PLDD的诸多优点预示了其发展的广阔前景。

PLDD亦存在一定的局限性。对于颈椎间盘的穿刺仍有相当大的困难。对椎间盘狭窄,黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、椎间盘游离状态者效果不佳[26]。同时,确切的远期疗效仍需长期大样本的随访总结。

8、展望

PLDD在治疗颈椎间盘的优越性使患者看到了微创治疗的希望,但PLDD作为一种新的技术亦需要不断的改良和完善。(1)随着激光技术的发展,更新的激光技术会有效的降低对间盘组织的热效应,有效降低其副损伤增强安全性。有作者[27]报告将内窥镜与PLDD结合行椎间盘切除获得成功。Yeung[28]利用靛染料可使退变组织染色的特性,在椎间盘造影时将靛染料注入髓核,使PLDD具有更强的针对性。数字减影技术及CT监视技术在PLDD中的应用使得定位、穿刺、激光照射更为精确、安全。(2)现有PLDD研究仅限于临床而且样本含量小,无随机双肓对照实验方法的应用,使PLDD有效性缺乏有力的证据,而且远期疗效的观察总结亦是一项重要内容。相信随着PLDD技术的提高以及科学对此不断的探索,PLDD将会更好地为广大患者服务。

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发表于 2008-2-17 11:25:30 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术在腰椎间盘突出症治疗中的评述


 湖南中医学院第一附属医院  郭彦涛 姚共和 罗振华 姚晓勃

经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser disc decomprersion. PLDD)是继化学溶核术、经皮椎间盘切除术和关节镜下显微椎间盘切除术之后椎间盘症微创治疗领域的又一项新进展。目前的研究及临床应用结果表明,该项技术具有简单、方便、安全、并发症少及有效率高等优点[1]。

1.PLDD的原理

    1.1  髓核回纳减压理论:

椎间盘是由包围髓核的纤维环和软骨终板构成的密闭结构。Choy等[2、3]通过动物实验研究,发现很小的椎间盘容积变化可引起椎间盘内压的显著变化,激光照射后,髓核汽化可使间盘内压大幅度下降,同时突出的髓核组织发生回缩,解除了对神经根的压迫,神经症状得到缓解。有作者认为,这一治疗作用的基础是由于椎间盘具有明显的体积弹性模量(Bulk Modulus)特征[4]。体积弹性模量概念是指某一特定空隙内压力与体积间变化关系的函数;明显的体积弹性模量特征即为很小的体积改变便可导致较大的压力变化[4]。王执民等认为激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸,髓核内形成负压,使周围的髓核组织向心性收缩,从而减轻神经的压迫,达到治疗的目的。

1.2  髓核突出方向改变的观点:

有作者认为[5]该手术术式是在腰椎间盘的侧后方小开孔,人为所改变了突出髓核的方向,减少了髓核向后方再突出的可能性。

1.3  椎间隙狭窄的假说

David LS等[6]认为激光椎间盘减压术后存在椎间隙狭窄的可能,而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道,缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力,起到消除神经症状的作用。

2.适应征与禁忌征

2.1  适应征

2.1.1  神经激惹征:根性疼痛及其他神经症状体征是受累椎间盘水平相一致 [7、8] 。Aschery认为[9],单侧神经根受压及至少2个月的神经症状。

2.1.2  影像学改变

影像学检查确诊为腰椎间盘膨出者[3、8、10]。腰椎间盘膨出者纤维环未破裂,是PLDD的最佳适应征。有人认为[11]影像学证实为限制型椎间盘突出,大小不超过同水平椎管前后的1/3者。

2.1.3  保守治疗无效

至少经6~12周保守治疗无效者[8、10]。Aschery认为[9]对少经2个月保守治疗无效者。杨有赓[12]认为保守治疗1个月无效者,杨军等[5]认为经保守治疗3~6个月无效或反复发作者。

2.2  禁忌征

(1)经后纵韧带突出型及游离型腰椎间盘突出者[3、7、8、10]。巨大腰椎间盘突出及突出间盘后缘骨化或椎体后缘骨赘形成者[12]。

(2)存在其他相关骨关节疾患,包括腰椎间狭窄,侧隐窝狭窄,强直性脊柱炎、广泛性骨关节炎、腰椎小关节紊乱、进展性退行性椎间盘病变等[3、7、8、10]。

(3)既往该节段椎间盘手术史[3、8]。

(4)存在出血倾向,心功能不全等严重全身性疾患者[7、8]。

但适应征与禁忌征并不是绝对的,Choy等[13]曾对35例椎管狭窄伴椎间盘突出患者进行PLDD治疗,并取得78%的优良率。随着技术的不断进步,PLDD可望有更宽的适应征。

3.操作技术

3.1  体位

一般取侧卧位,患侧右上[7、8]。也有人取俯卧位,患侧用枕垫起,背部屈曲以减轻腰部脊柱前凸[10]。

3.2  定位

用C型臂X光机监视确认目标椎间盘、椎体、椎弓,确定最佳刺入点与刺入角度。一般取标准后外侧入路刺入点[8、10],距后正中线8~10cm处,进针方向与躯干矢状面成45~60度角,以目标椎间盘的中央为靶心进行穿刺。如果是L5/S1水平,针柄侧斜或稍向尾侧和内侧移动1cm,以避开髂骨嵴。

3.3  穿刺

用16G/18G [8、14] 穿刺针由穿刺点按事先确定的穿刺角度和距离向目标椎间盘穿刺,在X线或CT透视下实时监视刺入状态,直至穿刺针尖端位于椎间盘髓核中央后份约5~10mm。穿刺成功后退出针芯,用400~600μm内径之光纤,在比穿刺针长10mm处做标记,将光纤插入至标记处,使光纤尖端恰远于髓核中央[8]。Kutschera[15]认为进针应从患侧,这样有利于突出椎间盘回缩和减少纤维环凸出的程度。

3.4  激光照射

光纤输出功能设置为10~20w,照射时间0.2~5s,间隔时间0.5~10s,照射总量600~1850J [7、8、10、14]。具体治疗参数需根据患者症状、身高、体重及病变椎间盘的位置和体积等因素决定。照射过程中如患者诉局部有灼热感或疼痛,应缩短照射时间和/或延长间隔时间[10]。Gangi等[16]认为平均每个椎间盘可以使用1500J,每次以15J为宜。

4  疗效及并发症

4.1  疗效

PLDD疗效评价标准多采用Macnab标准[3、7、8、11],也有采用改良Macnab标准者[10]。Aschery[9]等以术后满意率为评定标准。Choy[7]等从1986~1999年进行了518例752个椎间盘的PLDD手术,成功率75%~89%。Ohnmeiss[3]对PLDD患者行平均13.2个月的随访,认为在正确选择病例的前提下手术成功率为70.7%,如病例选择不当则成功率大为降低,Bossaco[14]对61例随访31.76个月,44例(72%)放射疼痛缓解;33例(54%)腰背部疼痛减轻,14例手术失败。Gangi[16]报道了119例成功率为76.5%。

4.2  并发症

PLDD的并发症比较少见。Yonezawa[17]提醒人们如果不小心操作可导致神经,血管损伤或感染。Casper等[10]报道了100例无一例并发症发生。Ohnmeiss等[3]的204例中164例有回执的病例中,1例有交感神经反射消失,12例术后感觉迟钝,其中5例恢复。Choy[8]早年报道的333例,752个节段的PLDD中只有1例并发椎间盘炎。其他并发症如术后发热、感染、输尿管操伤,腰肌血肿,椎体板损等均少见[18]。

5.存在的问题与展望

5.1  存在的问题

5.1.1  现在所开展的PLDD研究仅限于临床应用实践中,尚无随机双盲对照实验方法的应用,使所开展的PLDD有效性缺乏有力的证据[19]。

5.1.2  在实际的临床工作中,椎间盘突出症的治疗方法很多,各种方法有着相对优越的治疗范围[20],PLDD需严格掌握手术指征,才能最大程度提高有效率。

5.2  展望

有作者[19]报道将内窥镜与PLDD相结合行椎间盘切除术获成功。Steiner等[21]应用数字减影技术在MRI T1像上观察到激光照射后椎间隙内的热量分布,用于PLDD术中监测可使该技术更安全可控。另外,随着术中CT监视等技术的应用,使PLDD定位、穿刺、激光照射等更为准确安全[16、22]。随着科技发展,高性能激光光源的开发,以及临床学家的不断探索,PLDD将能更好地为广大患者服务。

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发表于 2008-2-17 11:26:33 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症综合分析


甘肃省中医院  李盛华      甘肃中医学院  刘坤



关键词:PLDD;腰椎间盘突出症;微创手术

经皮穿刺激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompress-ion PLDD)治疗腰椎间盘突出症是近年来国际上开展的一项新技术,是指在C型臂监控下,用18G穿刺针穿刺到椎间盘的髓核部分,通过针腔导入纤细的光导纤维,接通激光治疗机,在微电脑的控制下将椎间盘汽化,达到减小椎间盘压力使髓核回纳,从而减轻对神经根的压迫的目的。这一手术采用局麻,创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快、疗效好,因而优于非手术治疗和传统的开放手术,是一种微创手术。



1 激光种类与波长及激光剂量的选择

激光的选择依赖于纤维光学释放能力、组织吸收/切除特性、热量的产生与传播。激光的特性特别重要,因为椎间盘无血管,是密闭组织并接近脊髓和神经组织。虽然CO2和Ho:YAG两种不同波长的激光对椎间盘汽化效果最好,但目前无相应的传播光纤,使其应用受到限制。Choy主张波长1.06μm和1.32μm的Nd:YAG激光最适用PLDD。激光剂量的大小与疗效密不可分,一般采用间断脉冲激光,条件15W,间歇1.0S,总量根据患者的胖瘦控制在1600~1800J。在治疗过程中询问病人的感觉,腰部及下肢有胀痛时,停止操作1~3分钟,好转后继续。助手可在针尾滴几滴生理盐水,观察气泡溢出,也可接三通抽气。如果患者没有胀痛感每300~500J时也要停下来休息。在治疗过程中先在针尖周围汽化,有利气体排出。张培勋则认为汽化总量可由操作者掌握,右手在停机后探刺到有空穴感为止。病人平均汽化总量2500J,但最高不超过3000J。



2 PLDD治疗腰椎间盘突出症的适应症与禁忌症

1986年Choy与Ascher最先将PLDD的成果应用于临床12例手术获得成功。以后用Nd:YAG激光,波长1064nm做了25例和1318nm波长的激光做了420例,并随访3.5年没有任何并发症。以后见到不少同类型激光的临床报道。大多学者一致认为其适应症是:①腰腿痛;②体征表现:运动、感觉和反射障碍;③椎管造影、CT、MRI证实有椎间盘突出;④无椎管狭窄和前移;⑤至少有2个月神经受损和2个月保守治疗无效;⑥没有明显的侧隐窝狭窄。其禁忌证是:①游离性椎间盘突出症;②椎管狭窄;③椎间盘造诣有造影剂溢出;④出血体质,有手术史(同一层面);⑤有明显的椎间隙狭窄;怀孕等。适应证和禁忌证是相对的。最近有报道,即使有严重的髓核突出,PLDD仍有助于减轻神经根的压迫症状。



3 PLDD工作机理和组织变化

椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性,即很小的体积改变就可导致较大的压力变化。因而当纤维环钻孔并切除或用激光汽化一定量的髓核后,椎间盘内压可显著下降,甚至减少突出的椎间盘的内容从而缓解对神经根的损害,获得部分类似手术直接减压的效果。除了上述机理之外,王执民等认为在激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸,髓核内形成负压,使周围的髓核组织向心性收缩,从而减轻神经根的压迫,达到治疗目的。由此可见,在激光汽化髓核的过程中不断用空针抽吸形成负压对提高疗效具有重要作用。董生等利用动物实验的方法研究了PLDD后不同时间椎间盘组织的病理变化,其结果是:1周时间髓核被汽化形成气腔和局部热变性;3~4周可见软骨细胞和纤维组织开始增生;8周时几乎被纤维组织所代替或可见到骨性增生。其MRI变化可分为三层结构:①中间无信号的气腔;②再外围的凝固性坏死;③最外层的高信号区域是间质水肿。激光时的热效应是否影响周围组织的温度,继而影响其功能发挥,Yonzawa研究了活体羊经皮椎间盘激光减压术总能量为640J在后纵韧带,神经根,椎间盘前沿及椎间孔外缘的温度,结果即使在负压吸引情况下,上述四个处的温度均在30℃以下,这表明在激光气化间盘的同时,周围组织是安全的。



4 PLDD治疗腰椎间盘突出症的疗效

疗效的高低除与适应症的选择、激光的输出功率和激光汽化过程中空针的抽吸使盘内形成负压有直接关系外,还与下述几项因素有关:①PLDD治疗腰椎间盘突出症的有效率与患者年龄有关,患者年龄越小,有效率越高,尤其以小于40岁的有效率最高,达到93%。这是因为此年龄组患者椎间盘含水量多,烧灼汽化明显。PLDD的有效率随着年龄的增加而逐渐下降,这与椎间盘随着年龄的增加而逐渐变性并与腰椎逐渐合并的退行性病变有关。②PLDD与病程亦有关系,病程越短有效率越高,尤以小于2年为最高,达到88%。这是由于病程越短,术后后纵韧带和纤维环的反应力作用越大,促进突出的髓核回纳。③PLDD有效率与椎间盘突出程度关系密切,椎间盘突出程度越小有效率越高,小于6mm者可达到90%。这是由于PLDD激光对部分椎间盘组织进行烧灼汽化,椎间盘突出程度越小减压效果越明显。④PLDD的有效率与术后病程也有一定关系,术后第2天的有效率最高为86%,术后1周有效率最低为79%,这期间因激光高温造成部分患者出现反应性椎间盘炎。术后3个月以后有效率基本稳定,因此观察PLDD是否有效,时间应以术后3个月为界限。⑤多节段同时行PLDD一般不会影响术后脊柱的稳定性,但为了不增加患者术后的痛苦,建议每次只做2个椎间盘,如有必要,间隔1个月再对余下有病变的椎间盘行PLDD。



5 PLDD治疗腰椎间盘突出症术后处理及其并发症

术后患者可自行回病房,仰卧膝屈髋位休息24小时,生活可自理,但1周内尽量少坐,多休息,逐渐增加活动量。无菌条件差时,术后3天应静脉注抗菌素,预防感染。腰部出现胀痛不适,经对症治疗可自行消失。PLDD一般无明显的并发症,但作为一种微创手术的它可能有一定的损伤概率,主要是穿刺损伤和激光汽化的热聚损伤。Ohnmeiss等的204例中164例有回执的病人中,出现反射性交感性营养不良1例;术后感觉迟钝12例,其中5例后期恢复;5例激光入路处有热感。Gang报道1例椎间盘感染和1例PLDD术后24小时因椎间盘髓核碎块突入椎管内而出现严重的放射痛。国内学者也有定位错误、术后再次突出、小肠穿孔、腰肌血肿及腰动脉损伤致腹膜后巨大血肿等报道。

总之,只要严格掌握适应症,熟练掌握进针方法,严格控制汽化范围,仔细操作,应该讲,PLDD治疗腰椎间盘突出症是一种安全、可行、有效的方法。它顺应了骨科技术朝向微小创伤发展的潮流,必将引起国内众多骨科学者的兴趣和关注,从而在临床上获得推广和应用。当然,随着该项新技术在临床上的开展,并发症的发生会有所增加,应予以高度重视。

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发表于 2008-2-17 11:27:10 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮腰椎间盘髓核激光汽化减压术(PLDD)的临床应用96例


福州市第一医院骨科 黄挺武 方刚

半导体激光汽化减压治疗腰椎间盘突出症,是继化学溶解术、经皮椎间盘切吸术之后又一种创伤更小、并发症更少、安全简便、恢复快、疗效肯定的微创手术。是近年来出现的一种新的治疗方法。我院自2000年3月以来应用半导体激光汽化减压治疗腰椎间盘突出症共计137例,其中96例得到3个月的随访,现报告如下:

一.资料:                                    

1.采用ESC/Sharplan6020半导体激光:波长810nm功率0.5-20w,组织曝光方式 重复脉冲1.0/1.0于秒 光纤直径600um电源:220V交流电。

2临床资料:本组共96例,男性65例、女性31例,均经CT、MRI明确诊断,术前功能评定5分以上。病史最短2月、最长8年,平均大约1年5个月。

突出部位
L34  L45
L45
L45  L5S1
L5S1

例  数
4
31
43
18


3. 治疗方法:

1)     体位:采用健侧卧位,屈髋屈膝,双手抱膝于C型臂X光机上。2)定位:侧位数椎间隙更为明了。3)消毒、铺单、用1%利多卡因局部麻醉。4)穿刺:选用18G/15cm长带内芯穿刺针。L45:取L45平面棘突旁开8-10cm处进针,针与腰背平面呈35度角,与躯干轴垂直进针。L5S1:取L4棘突旁开8-10cm略下移1-2cm,针与冠状面呈45度、与失状面呈35度、斜向骶尾部方向进针。针尖停留位置:椎体上下终板中央,中后1/3(侧位观),中央偏患侧(前后位观)。5)连接光纤、调节激光,一般用15W 1.0s/1.0s脉冲,每一椎间隙用1500-4000J能量。6)拔出穿刺针前先抽出光纤、接针管抽吸残留气体、渗液。再拔针。术毕用创可贴铺盖针眼。

4.术后处理:术后卧床3-5天,给予常规抗菌素预防感染,并给予甘露醇、地塞米松、等减轻烧灼反应。同时进行腰背肌锻炼和直腿抬高训练,4周以内限制屈腰、抬重物。

5.结果:大部分患者术后症状立即消失、或明显改善、小部分无效。

Macnab分级

          疗效               三天         三周           三月

优              39(40%)       36(37.5%)     31(32%)

良              42(43%)       49(51%)       54(56%)

差              15(17%)       11(11.5%)     11(12%)


其中5例术后症状无改善、改行手术治疗。2例发生热聚反应、产生神经支配区皮肤痛觉过敏、经药物治疗后症状消失。没有出现穿刺损伤、椎间隙感染等并发症。

二.讨论:

1.激光汽化减压术的原理与手术适应症:PLDD工作原理(1).早期疗效:通过激光脉冲能量汽化椎间盘髓核组织,降低椎间盘的压力,解除或减轻突出物对神经根和硬膜的压迫。齐强等通过动物实验证明了激光汽化后椎间盘内压下降、且下降幅度随激光能量消耗增加而增加。(2).远期疗效:通过临床观察和手术对比发现,远期疗效可能与纤维环软化以及充填汽化空腔疤痕组织收缩使部分髓核回缩有关。手术适应症:1.有明显腰腿痛症状患者(疼痛重、麻木轻)2.直腿抬高试验阳性者;3.影象学椎间盘突出或膨出、横断面呈丘状、基底呈钝角,髓核无脱出游离倾向;牵引试验阳性者,骨盆牵引、手法牵引腰腿痛症状可减轻;手术禁忌症:椎管狭窄、突出物钙化骨化、突出物脱出、精神过渡紧张、出血倾向、穿刺点有皮损。2.并发症的预防:PLDD的主要并发症是穿刺损失和热聚反应。一般在C臂X光机引导下、小心按穿刺步骤、不粗暴,可避免穿刺损伤;保证光纤露出穿刺针头约0.5-0.8cm、防止热能沿针管向外传导、造成神经根热损反应、术中根据病人的反应调整激光脉冲比是防止发生热聚反应的关键因素。3.目前治疗腰椎间盘突出症的方法很多、每一种方法都有自己的特点、并不能相互替代的。PLDD具有操作简便、损伤小、不影响脊柱稳定性、不造成人二次手术困难、并发症少、病人康复快等特点,应该说PLDD是非手术与手术治疗腰椎间盘突出症之间方法选择上的一项补充,只要能认真、正确地把握适应症、仔细操作、有望使该方法的疗效进一步提高。

参考文献:

1.     齐强、党耕町等,激光汽化椎间盘的动物实验研究.

中华外科杂志,1994.32:187-189

2.     齐强、陈仲强,等,经皮激光汽化椎间盘减压术的实验研究.

中华外科杂志,1993.31:407-410

摘要:

经皮腰椎间盘髓核激光汽化减压术(PLDD)治疗腰椎间盘突出症,是继化学溶解术、经皮椎间盘切吸术之后又一种微创手术。我院自2000年3月以来应用该技术治疗腰椎间盘突出症共计137例,其中96例得到3个月的随访。大部分患者术后症状立即消失、或明显改善、小部分无效。总有效率80%左右,2例发生热聚反应。PLDD是通过激光脉冲能量汽化椎间盘髓核组织,降低椎间盘的压力,及充填汽化空腔疤痕组织收缩使部分髓核回缩有关,解除或减轻突出物对神经根和硬膜的压迫从而消除由此产生的临床症状和体征。PLDD具有操作简便、损伤小、不影响脊柱稳定性、不造成人二次手术困难、并发症少、病人康复快等特点,是非手术与手术治疗腰椎间盘突出症之间方法选择上的一项补充,只要能认真、正确地把握适应症、仔细操作、有望使该方法的疗效进一步提高。

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发表于 2008-2-17 11:27:42 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮椎间盘激光减压术临床应用的可行性


上海长征医院影像科    董生

     腰椎间盘突出是引起腰腿痛的最常见原因之一,是一种严重影响工作,生活能力的常见病、多发病。临床上表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛、麻木;严重者可表现为行走无力,甚至瘫痪,现在治疗方法很多,可分为两大类:一是保守治疗,二是手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、封闭、理疗及卧硬板床休息等;后者通过手术切除椎板或摘除髓核来完成。七十年代兴起的微创手术,不仅疗效与手术相媲美,而且创伤微小,几乎无并发症,可使3/4的患者免除手术之苦。最近推出的经皮椎间盘激光减压术,创伤更小,操作简单,安全有效,具有广阔的应用前景。

    一、发病率高

    腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾患。有统计资料表明,腰疼在劳动者中占53%,重体力劳动者占64%,腰疼患者中35%将发展成为腰椎盘突出症。本病约占门诊下腰疼患者的10-15%,占因腰腿疼住院者的25-40%。本病多见于轻壮年,其中80%为20-40岁之间。男女之比为7-12:1,国内以腰4,5椎间盘突出最多见。因此经皮椎间盘激光减压术的推广渴望为广大患者带来福音。

    二、操作简单,安全有效

    经皮椎间盘激光减压术(PLDD)其基本原理是利用经皮穿刺技术,通过激光对髓核组织的汽化、切割、凝固,减少髓核组织,降低椎间盘内的压力,使突出的椎间盘张力下降回缩,从而减轻对神经根的压迫,达到治疗椎间盘突出的目的。穿刺使用的18G 15cm的腰穿针,光纤400-600nm通过其中,经X线或CT的引导下直接穿刺,操作相当简单方便。安全包括药物安全和手术安全:麻醉是用局麻,整个过程病人在清醒状态下随时可检测病人的肢体情况;激光可产生局部高温,穿透力只有1-2mm,这样既保证局部的汽化,又不至于影响到周围组织,有实验表明:激光工作时,椎体外缘、纤维环和脊髓处的最高温度为30-40℃,因此,这表明在激光汽化椎间盘的同时,周围组织是安全的。

    国外的资料大宗病例(333例)PLDD的疗效,平均观察26个月,最长观察62 个月,结果发现78.4%病人疗效良好,166例手术后即可缓解,1/3的病人影像学复查,椎间盘有轻度到中度的回缩。上海长征医院开展此项新技术一年多,已有近200例的PLDD病例,结果与国外研究结果相似。

    三、创伤小,无并发症

    穿刺针细(18G)仅仅带来轻微的损伤,故病人易于接受;病人在整个手术过程中保持清醒,这样可避免损伤到神经和其他重要组织;只要定位准确,就不会损伤到大血管、内脏等;一般无椎间盘感染或椎间盘炎。有可能的情况病人出现腰疼不缓解甚至加重时,一是进一步卧床休息时间不够;二是可能有复发。

    四、有良好的社会效益和经济效益

    本病不仅发病率高,而且病人痛苦大,甚至丧失劳动力。椎间盘突出的治疗首先应采用保守治疗,保守治疗效果不佳时,可采用PLDD。椎间盘减压术具有创伤轻微,疗效确凿,无须住院,这不仅解除了病人的伤痛,也大大减轻了患者的经济负担;同时该设备基本无消耗,对医院来讲,可带来巨大的经济效益。以上海地区为例,每人/每次/每节段椎间盘收费4,800元(包括手术费:700;DSA开机费;1,200;激光光纤:500;激光发射20×100;材料费400),一年可有几十万或上百万的收入。经皮激光椎间盘减压术是一项技术新,疗效好,创伤小的方法。

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发表于 2008-2-17 11:28:26 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

客观地评价腰椎间盘突出症的现代手术治疗


解放军第88医院骨科研究所,山东泰安271000  宁志杰



腰椎间盘突出症的手术治疗始于20世纪30年代,至今已有70余年历史。在长期实践中经过不断改良,日趋成熟。随着医学科学的进展,外科微创理念的形成,从20世纪60年代开始,许多学者在手术方法和配套设备以及手术器械等方面,不断开拓创新逐渐推出各种微创介入治疗,特别是近10年来,成为临床骨科医生在选择腰椎间盘突出症手术方面研究热点。由于传统手术的技术特点,加之许多高年资医生已对这种手术积累了丰富的实践经验,仍是目前各大医院专科医生首选方法,对新推出的介入治疗多集中在基层医院和开展骨科传统手术相对较少的医院,基本形成了“双轨”(传统手术与介入手术)治疗对策。

1        对腰椎间盘突出症传统手术治疗的再认识

所谓传统手术,通常指1937年到1939年Mayor Clinic的Love报告的经硬膜外和椎板间开窗髓核切除术。该手术主要优点可以直视下手术操作,对视野内组织结构观察比较完全。包括椎板、黄韧带、小关节突、硬脊膜、神经根、椎间盘等均能一目了然,对椎间盘侧方或中央突出,纤维环破裂髓核脱出到椎管内可以彻底切除。对伴有小关节突内聚,神经根管狭窄,小关节增生肥大,可同时进行相应处理。存在的问题是皮肤切口一般约需6-8cm,手术时间多需60min左右完成,术中有可能损伤椎管内静脉丛导致出血视野不清,影响椎间盘切除及远期疗效;个别有损伤神经根,甚至损伤腹腔大血管和肠道的情况,也有椎板、小关节突等切除过多,术后有发生后柱结构不稳定可能。但这些并发症是可以预防的,关键是实践经验与精湛的手术技巧。

2   腰椎间盘突出症的介入治疗

2.1 历史回顾

由于传统手术术中可能出现的并发症及术后局部创伤反应,暂时的功能丧失,均与手术入路、手术操作和到达手术部位造成的损伤有直接关系。从20世纪60年代国外学者即开始研究探讨腰椎间盘突出症的微创治疗技术。

2.1.1  髓核化学溶解术。 1964年由Smith首次应用

2.1.2  显微镜下髓核摘除术。1968年由Sachdew首次应用

2.1.3  经皮穿刺椎间盘切洗术。1985年由Onik首次应用

2.1.4  经皮内窥镜直视下髓核切除术。1986年由Schreiber首次应用。

2.1.5  经皮激光腰椎间盘汽化减压术。1986年由Choy与Ascher首次应用。

2.1.6  经前路腹腔镜下腰椎间盘摘除术。1991年由Obenchain首次使用。

2.2   临床应用比较多的腰椎间盘突出症介入手术

2.2.1   经皮激光腰椎间盘汽化减压术

其原理是运用激光气化部分髓核,从而降低椎间盘内压力,减轻突出髓核对神经根的压迫,达到缓解或消除临床症状。对有过腰椎手术史或伴椎管狭窄、小关节突增生肥大、纤维环破裂髓核脱出到椎管内者应视为相对禁忌证。激光用于腰椎间盘突出症的治疗,迄今全球已逾30 000病例,成功率75%,优良率78%~85%,并发症约0.4%~1%, Quigley报道该方法并发症主要是腹部穿孔和马尾综合征。最近几年报告较多的为波长2.10µm钬激光和半导体激光。该方法优点是不切除椎板,不经椎管,因而可避免硬膜外出血和神经根周围粘连,手术时间短,创伤小,不影响脊柱的稳定性,并发症少,病人恢复快。目前国内许多单位应用的半导体激光治疗系统体积仅有230×375×280mm3,重10kg,移动方便,可在门诊或病房开展腰椎间盘激光汽化减压术,其激光穿透深度约1-2mm,对周围组织较安全,实验证明髓核汽化过程中神经根及硬膜囊温度无明显改变。临床上只要按要求操作均可达到安全有效。

2.2.2  经后路椎板间隙内镜下腰椎间盘切除术

本手术的适应证和传统开放手术差不多。对合并有广泛腰椎管狭窄,腰椎滑脱,小关节突明显增生内聚,巨大中央型、极外侧型、复发型、椎管内严重粘连者为手术禁忌证。近期疗效国内报道优良率92.1%~97.6%,并发症主要有术中定位错误、损伤硬膜囊、神经根,椎管内出血等,该方法的特点:由于采用了传统的后方入路,工作通道明显扩大,可直接进入椎管内探查神经根,硬膜及侧隐窝等。并在直视下进行髓核摘除及侧隐窝扩大,使硬膜囊及神经根获得充分减压,与传统手术比较,该方法可保持正常的脊柱生物学结构,手术创伤小,出血少,术后卧床时间短,其弊处手术视野局限,若发生静脉丛出血、硬膜损伤等情况,处理困难,多须改为传统手术。椎间盘镜国内目前已近500台,手术逾万例,但不少单位引进设备后,开展工作不是很好,主要原因:①潜在风险高;②常规手术经验不足;③镜下解剖掌握困难;④对设备操作不熟悉等,从而影响医生积极性。

3  正确理解微创治疗的概念及应用中注意事项

3.1  单纯小切口不是微创治疗。

单纯的小切口或单纯的内镜技术均不能说是微创治疗,微创治疗的完整含意应当:快捷的诊断,科学的治疗设计,小而捷径的入路以及精确的手术操作。小切口只是微创手术的一个方面。在不具备微创设备的条件下,盲目选择病例,采取小切口显露深层组织,过多地牵拉常会导致切口愈合不良或坏死,甚至术中视野不清而损伤血管、神经等重要组织。这种小切口手术人为地增加了操作难度及创伤,应当慎重及限制。

3.2  积极慎重的开展微创手术。

由于微创技术优势,病人容易接受,耗材少、成本低,经济效益和社会效益突出,是不少基层医院重点引进和发展的技术项目,但开展微创手术必须对专业技术人员进行适当培训,并按规范操作,否则,由于医源性损伤将给患者增加创伤带来痛苦。目前腰椎间盘突出症的介入手术方法较多,各有所长,应在掌握关键技术的同时,充分认识其手术的局限性和术中遇到的困难,扬长避短,尤其要注意对神经根和硬脊膜及脊髓等组织的保护。这是保证手术质量和效果极为重要的方面。

4  客观地认识和应用传统手术与介入疗法。

近30年来国内外对腰椎间盘突出症的基础与临床研究,取得很大进展,在解剖形态、生物化学、生物力学及其发病因素等方面做了大量工作,并在MRI、CT、超声及电生理等检查的辅助下,使腰椎间盘突出症的诊断治疗得到相应的进步和提高。经典的传统手术方法在切口暴露和操作技术上有了一定改进和创新,效果可靠,尤其对不同年龄及特殊类型的腰椎间盘突出症的治疗具有独到之处。对中青年单纯腰椎间盘突出症的治疗,各种介入方法相对操作简单,创伤小,恢复快,尽管远期疗效复发率高,而病人容易接受,传统手术和介入治疗两者相辅相成,在临床实践中应根据病人具体情况和医生自身技术条件,选择不同治疗方法,无论哪种方法,只要手术指征恰当,操作规范,都会取得理想效果。
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