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楼主: wlyy999

腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

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发表于 2008-2-17 11:29:02 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

椎间盘突出症激光汽化治疗的原理及临床应用


湖南中医学院第一附属医院  姚共和  姚晓勃  郭彦涛  罗振华

邮编:410007

  

     自20世纪40年代以来,开放式腰椎间盘摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的标准术式,在骨科和神经外科广泛应用。但事实是,临床中诊断为腰椎间盘突出症的病例仅有10 %~20%需要手术治疗。既非手术治疗为本病的基本治疗方法.

    近20年来随着医学科学的进步对检测手段的提高,椎间盘突出症日益为人们所认识.并不断地探索微创治疗方法。1987年Choy[1]最先报道经皮激光椎间盘减压术成功地应用于临床以来,在德国,奥地利,瑞士,法国,美国,韩国等国家积极开展,确定了这种治疗方法的地位。日本开始较晚,但90年代后发展很快,很多医院都在开展此项目,手术成绩斐然。我国于1993年由北京医科大学附三医院引进并开展研究与临床应用,到目前为止,全国有几十家医院成功地开展了该项手术。

    激光汽化的原理

    1.髓核减压  与经皮椎间盘切除术一样,为了减轻突出椎间盘的内压,采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,能有效地降低椎间盘内的压力。White与Panjabi[2]指出,椎间盘内容积的少量变化(1~2cm2)可以导致较大的内压改变,这是因为容积模量作用的缘故。Yonezaw[3]进行了兔椎间盘压力变化的研究发现正常无负载时椎间盘压力约4kg/cm2时,当汽化后压力降至0~2kg/cm2。Choy在新鲜人尸体标本上对椎间盘的压力进行了研究,激光汽化后压力下降了156.09 ±168.78 kPa。有关研究均表明激光汽化后椎间盘内压显著下降。

    2.负压作用  在激光气化髓核过程中不断用空针抽吸,髓核内形成负压,使周围的髓核组织向心性地回缩,从而减轻神经根的压迫,达到治疗目的。因此在激光气化髓核的过程中不断用空针抽吸形成负压,具有重要作用。鉴于上述依据,结束操作时,拔除光纤,留置穿刺针,用空针用力抽吸并拔出穿刺针,术后反应轻,临床疗效好。

    3.关于安全性  Kolarik[3]等在德国文献中报道了借助于全身立体定向器将co2激光能量传送至椎间盘。他们用3mm镜筒和锗透镜将持续性6w10.6umC02激光(光斑大小未注明)聚焦于免或牛椎间盘5秒钟后,损害温度达405℃,肉眼可见椎间盘萎缩和炭化。不过,激光辐射汽化是否引起周围组织的热损伤并发症,一直是临床家所关注的问题。1984年Gropper[4]首先以狗作激光切除椎间盘实验取得成功,其后,Choy等及Black等先后用Nd:YAG激光在猪身上作实验,结果都能迅速切除髓核而无并发症或副作用。1993年齐强等[6]使用Nd:YAG激光对12只狗作研究,分成6组,激光设定输出功率为25W,波长为1.06μm,总能量400~600J,结果表明,各组狗至预定处死期之前,无一例出现肢体运动障碍及括约肌功能异常等并发症,他[7]还用15具尸解脊柱(L1~S1)作实验,Nd:YAG激光自1000~3000J不同的辐射能量,结果受汽化的容积虽然逐渐增大,而空腔周围组织的温度上升不超过3℃。1995年Buchelt等[8]研究采用HO:YAG激光,输出功率从10~32W,发现功率达到20W以上时,髓核融化率不复提高,总能量达500J时,温度达到最高值,如能量继续提高时,温度却不复升高。池永龙[9]等研究亦观察到半导体激光使颈椎间盘周围结构发生的温度变化很小,多在2℃以内。只要穿针位置准确,激光汽化治疗是安全的。

   

激光气化髓核减压术250例临床报道

       我院从上海高品激光公司引进Sharplan半导体激光汽化治疗仪,2004年6月-2005年8月共治疗颈、腰间盘突出症250例,临床疗效满意,现报告于下:        

一般资料  

250例中,颈椎间盘突出15例,腰椎间盘突出235例。男性患者131例、女性患者119例。年龄最小为14岁,最大为77岁,平均年龄在35~45岁之间。

颈椎15例中,最高突出部位为C3/4,最低为C6/7,以C4/5、C5/6突出者居多。腰椎间盘突出症235例中,三间隙突出15例,双间隙突出173例,单间隙突出62例。以双间隙突出者为多。L4/5为最多发的病变部位。

治疗方法  

采用Sharplan半导体激光系统,患者侧卧位,腰下垫枕,常规消毒铺巾,后正中线旁开8-10cm为穿刺点,在C型臂X光机引导下,用骨圆针定位平行于间隙,局麻后用18G、15cm穿刺针穿刺,与冠状面夹角40~45度,L5/S1 间隙于髂脊平面向下倾斜30-45度。穿刺针达纤维环有阻力,进入纤维环时有沙砾感。将穿刺针针尖插至前后位椎间隙中央偏患侧,侧位在间隙中后2/5交界处。穿刺成功后,连接光纤(600um),调好释能模式,根据不同患者功率调整在15-18W脉冲持续与间隔各为1.0S,工作1.0S,总能量控制在1200J-2000J,拔出穿刺针针芯,置入光纤,用线标记深度,使其露出针尖3-5mm。汽化过程中针尾有轻烟冒出,并有焦糊臭,有的患者诉腰痛或腹痛,或出现腰腿放射痛,应随时观察患者反应,一般汽化200 -500J,暂停数分钟,负压抽吸,调整针的深度,直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感,患者症状减轻直腿抬高试验改善,可停止汽化。单间隙手术时间为20-50分钟,平均35分钟。

术后处理  

1.术后卧床3天。3天内保持针孔清洁。

2.配合抗炎治疗3~5天。

3.配合中药、理疗以消除神经根无菌性炎症。

4.进行直腿抬高与腰背肌功能锻炼。

5.术后2个月内不宜体力劳动。

6.忌房劳过度。

结    果   

疗效评定标准:参照Macnab标准及大成俊夫术后疗效评定标准拟定:优:  症状消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动。良:  症状大部减轻,无需继续治疗,能做轻工作。可:  症状改善,但仍需继续治疗。 差:  症状无改善。本组250例,评定临床疗效,结果:优:86例,占34.40%。良:132例,占52.80%。可:17例 ,占6.80 %。差:15例,占6.00%。

讨    论

一、 PLDD手术的特点

1.手术操作简单,在局麻下进行治疗而且手术时间很短;

2.手术造成的创伤很小;

3.同期可进行多个椎间盘病变的治疗;

4.因为无椎管内的操作,因此术中及术后并发症很少:

5.住院时间短;

6.手术治疗后常见的瘢痕形成和出血问题不会出现;

7.患者痛苦小,恢复快。

二、穿针的要求

1. 穿针的要求   平行于椎间隙  正位中点偏患侧  侧位于椎体前3/5、后2/5

2. 提倡“一针技术”, 切忌反复穿插。

三、把握好适应症

1.适应于椎间盘膨出或突出,纤维环未完全破裂的患者。

2.以下情况不宜汽化治疗:椎间盘脱出、钙化、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘中空。

3.未必腿痛大于腰痛。确实因椎间盘突出所致的盘源性腰痛,仍是汽化治疗的适应症。

四、关于安全性问题

如果来掌握好穿针的技巧,方向和深度不准确,反复穿刺,可导致以下损伤:

   1.穿刺损伤:血管、神经根、肌肉组织、内腔组织等。

   2.热灼伤:纤维环、终板、神经根。

五、汽化治疗后的病理转归

1.降低椎间盘内压力,减轻神经根的压迫,临床症状明显减轻或消失。

2.纤维环能否回纳,即在影像学上是否有改变?文献报道术后半年影像学检查纤维环有回纳现象。本组病例中,3个月时见到有纤维环回纳、突出物缩小的影像学改变。

3.椎间盘突出,椎间隙下沉。激光汽化髓核减压术后是否进一步降低椎间隙高度?有待进一步观察。

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发表于 2008-2-17 11:30:20 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

激光汽化椎间盘的动物实验研究


齐强 党耕町 蔡钦林 陈仲强 王志国 卢美源

北京医科大学第三医院

摘要 作者使用波长1.06μm Nd:YAG激光,对12只成年杂种犬经腹腔进行了椎间盘(L3-6)的汽化研究。术后按计划如期将动物处死取材进行椎间盘的组织学观察。结果表明:至预定处死期前无1例出现肢体运动及括约肌功能障碍。光镜下,术后即刻椎间盘内空腔形成,空腔边缘可见纤维环、软骨终板及部分椎体松质骨断面。术后2-8周空腔被肉芽组织及纤维组织所充填。术后12-40周空腔内纤维组织则为软骨组织所取代。在本研究及以往尸体标本研究的基础上,作者于1993年3月将经皮激光椎间盘减压术(PLDD)技术应用于临床,首批治疗腰椎间盘突出症10例,平均随访3个月,按Macnab疗效评定标准,本组优7例、良3例,近期疗效满意。

关键词  激光  椎间盘移位  动物  实验

已往研究,已初步证实波长1.06μm的Nd:YAG激光可安全、有效地汽化椎间盘组织,为经皮激光椎间盘减压术(PLDD)技术的临床应用奠定了一定的基础。然而,在该项新技术用于临床之前,针对有关方面尚需进行更深入的研究。为此我们进行了激光汽化活体动物椎间盘的实验研究,旨在进一步验证激光辐射汽化过程的安全性,同时对激光汽化后椎间盘内的组织学变化进行了观察。

1.材料与方法

1.1 实验动物:健康成年杂种犬12只,体重16-20kg,雌雄不限;由北京医科大学第三医院动物实验科提供。

1.2 激光器及光纤:YJ—108B型Nd:YAG激光医疗机,波长1.06μm、连续式。可控辐射时间为0.2秒、0.5秒、2秒及5秒和连续辐射五档,本组实验选用2秒档。石英光导纤维直径600μm,以裸露光纤形式进行辐射。148Nd:YAG激光功率计用来测试光纤头的输出功率。

1.3 激光辐射方法:6%戊巴比妥钠按30mg/kg体重进行静脉麻醉。麻醉满意后仰卧固定于实验台上,行腹部常规备皮、消毒铺巾。经腹腔直接显露L2-6节段的椎间盘,自间盘前缘经环锯(内径2mm)内对椎间盘进行直视辐射。设定激光输出功率为25W,每次辐射时间为2秒,辐射间隔时间为3-5秒;其中L2-3椎间盘不接受激光辐射,作为正常对照节段;余L3-4、L4-5、L5-6椎间盘接受激光辐射的总能量依次为400J、500J和600J。辐射结束后,常规关腹,分圈饲养。

1.4 动物分组及临床观察:按术后观察取材的时间(即刻、2周、4周、8周、12周及40周),将12只狗分成6组,即每一时间组为2只狗。除即刻组外,对其余10只狗,自麻醉完全恢复后,连续观察其肢体运动及括约肌(膀胱、肠管)的功能状况。

1.5 取材及组织标本制备:将动物于术后即刻、2周、4周、8周、12周及40周按期予以处死。截取L1-S1段完整脊柱,每块组织块包括完整的椎间盘、上下终板及部分椎体。置入Millonias溶液中固定,上升梯度乙醇脱水,甲基丙烯酸甲酯包埋。使用Reichert-Jung型切片机(德国)沿椎间盘额状面做不连续切片,切片厚度5μm。行1%甲苯胺蓝染色。

1.6 组织学观察:使用OptonⅢRS型多功能显微镜(德国),对切片进行组织学观察。

2. 结果

2.1 术后的临床观察:除2只狗于术后即刻处死外,对其余10只狗进行了连续观察。自麻醉完全恢复后开始,至预定处死期前,无1例出现肢体运动及括约肌(膀胱、肠管)功能障碍。术后进食好,状况佳,无死亡发生。

2.2 椎间盘的组织形态学观察:在大体标本上,可见被激光辐射过的椎间盘前缘表面存在有炭化的痕迹;除即刻及2周组外,余各组原纤维环激光孔道已完全闭合。光镜下,三种激光辐射能量间的组织学改变无明显差别;但在术后不同观察时间的组间,存在着不同的组织学表现。术后即刻:间盘中央呈无任何组织及细胞存在的空腔,腔内散在着少量炭化颗粒;空腔边缘可见纤维环、软骨终板及部分椎体松质骨断面。术后2周:空腔与周边组织间的界面清楚,但腔内可见纤维细胞及成纤维细胞分布在新生的毛细血管周围;整个组织结构比较疏松,仍可见少许炭化颗粒。术后4周:空腔被肉芽组织及纤维组织所充填,以后者为主。术后8周:空腔内纤维组织更加致密。术后12周:空腔的边界变得不甚清楚,腔内为软骨组织,炭化颗粒近乎消失;并见外层纤维环的纤维细胞向软骨细胞转化的征象。术后40周:空腔的边界已不易辩认,空腔完全被致密的软骨组织所充填,炭化颗粒不复存在。未接受激光辐射的对照节段椎间盘,在术后不同时期的组织学表现基本一致,均为典型正常的椎间盘组织结构。

3. 讨论

3.1 激光辐射汽化过程的安全性:激光辐射汽化过程的安全性如何?一直是大家普遍关注的一个问题。作者以往的研究已经证实:激光辐射汽化尸体椎间盘标本过程中,椎间盘周围结构发生的温度变化辐度很小,多在1℃以内,最大变化波幅亦未超过3℃。表明按所设定的激光辐射参数进行辐射汽化安全性较好。其他一些作者的研究结果也表明辐射汽化过程对椎间盘周围结构造成的影响很小。然而,这些研究多仅限于对尸体椎间盘标本进行的体外观察。鉴于体内、体外研究间的差别,在将PLDD技术应用于临床之前,有必要在活体动物上进一步验证激光这一辐射汽化过程的安全性。为此,在本研究中继续采用在尸体标本研究中摸索到的激光辐射参数(即激光输出功率为25W,每次辐射时间为2秒,辐射间隔时间为3-5秒);通过观察动物术后的肢体运动功能和括约肌(膀胱、肠管)功能,来间接反映激光辐射汽化过程的安全性。本研究中,行慢性实验的10只狗中无1例发生肢体运动功能障碍和括约肌功能障碍。作者认为,以此激光辐射参数进行辐射汽化,这一辐射汽化过程是安全的。有关激光辐射参数可以在PLDD的临床应用中直接借鉴和采用。

3.2 激光辐射汽化后椎间盘内的组织学改变:迄今,关于激光汽化后不同时期内的椎间盘组织学研究很少;其是否存在有一定的变化规律,对此目前尚无统一的认识。本实验研究观察到椎间盘在激光辐射后即刻呈现局部空腔形成,提示激光可以使椎间盘发生汽化。术后2周已存在有肉芽组织修复,至术后8周肉芽组织已转变为纤维组织。但在术后12周,纤维组织消失,代之以软骨组织。同时见到外层纤维环的纤维细胞向软骨细胞转化的征象,推测软骨组织由此而来。术后40周,则表现为原激光汽化形成的空腔已完全被致密的软骨组织所充填。有报道激光汽化后10周即有新骨形成,本组术后观察40周未见骨性修复出现。40周后的修复情况不详。

3.3 PLDD技术的临床应用:在本研究及以往尸体标本研究的基础上,作者于1993年3月将PLDD技术应用于临床。首批治疗腰椎间盘突出症10例,平均随访3个月;按Macnab疗效评定标准,本组优7例、良3例,近期疗效满意。其余病例正在随访之中。

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发表于 2008-2-17 11:34:46 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘汽化减压术(PLDD)的临床操作
山东千佛山医院骨科 任延军
一、选择合适的病人
要求严格掌握PLDD治疗腰椎间盘突出症的适应征和禁忌征,这直接关系到治疗效果和有效率。术前病人腰椎正侧及屈伸位X片、腰椎CT、腰椎MRI检查均要完成,有助于选择合适的病人。因这三种检查各自侧重点不同,如屈伸位X片可以了解有无椎体的不稳,腰椎CT可以发现退变的椎间盘有无钙化,腰椎MRI则能全面的观察椎间盘突出的情况,以及判断是否包容性的椎间盘突出。
1.适应症
典型的腰腿痛
直腿抬高试验阳性
包容性的腰椎间盘突出症
定位明确(体征与辅助检查相符合)
病史短,CT上证实无钙化
症状重,治疗愿望迫切
无手术指征
2.禁忌症
脱出、游离型腰椎间盘突出
钙化
病史长,年龄大
合并腰椎管狭窄、腰椎不稳
椎间隙狭窄
腰椎手术后的
合并马尾综合征
符合适应征的影像资料:




二、术前准备
1.病人的准备
造影剂皮试
准备术中行髓核造影,我们现在用的是欧乃派克300。
练习床上大小便
因患者术后需卧床一天
准备腰围
2.工具的准备
无菌器械包
光纤、穿刺针的消毒(2%戊二醛浸泡)
三、手术
1.体位
病人采取侧卧位,屈髋屈膝,腰下垫软垫
2.标记
沿棘突做正中线,经髂嵴最高点向其做垂线,在垂线上距两线交点8、9、10、11cm处做正中线的平行线。根据病人的体型来选择穿刺旁开距离,一般体型选择9或10cm,偏胖的需旁开多一些,可选择11cm,偏瘦的旁开少一些,可选择8cm。亦可通过在影像资料上测量来得到数据。定下距离后,即可相应的平行线上选择穿刺点。

3.局麻
1%利多卡因局部麻醉。
4.穿刺定位
先行椎间隙定位,即通过透视放置一根标记针于病变椎间隙正中,与前面所定的穿刺点平行线的交点即可为穿刺点。

但L5-S1的病人,以及部分髂嵴较高的L4-5病人,该交点穿刺时会遇到髂嵴而无法穿入,这种情况下穿刺点需向近端移;移的过多时造成穿刺针与椎间隙的角度过大而难以进入椎间隙,为防止这种情况,可以适当减少旁开的距离,即躲开髂嵴较高处,这样穿刺点向近端移的距离也可减少,而减小了穿刺针与椎间隙的角度。
穿刺针与腰骶部皮肤夹角45°-60°
经神经根下方“安全三角”(安全三角:上关节突、神经根、椎间盘后缘组成)进入椎间盘
穿入纤维环时有突破感,进入椎间盘后有砂粒感
在透视监控下,正位使针尖达椎间隙中间,侧位针尖位于椎间隙前2-3与后1-3交界处最为理想。

  

                   图1                                图2

                   图3
以上三张示意图,图1是正侧位证实针尖位于椎间隙中央;图2示正位针尖位于中央,但侧位针尖偏后,说明穿刺针与病人矢状面的夹角太大,与腰骶部皮肤夹角太小;图3示侧位针尖位于中央,但正位针尖偏浅,说明穿刺针与病人矢状面夹角太小,与腰骶部皮肤太大。

        

以上两张是术中穿刺成功后的正侧位片。
  
5.髓核造影
若能复制疼痛,可证实诊断
      


以上两张为术中髓核造影的正侧位片。
若纤维环破裂,则不宜行PLDD手术


上面这张术中侧位片可见造影剂进入椎管,纤维环已破裂,不适合PLDD治疗。

6.汽化
调整机器参数(功率)


左图为待机的机器,右图为调整好参数的仪器控制面板。
我们一般选取择Repeat模式,On、Off均为1秒,功率15W/s,Limit 3000J。
试光纤
标记长度
开始汽化
观察:冒气泡

出现不适如疼痛,可暂停或空针抽吸

汽化总量:腰椎:1800-2800焦耳
汽化总量现在差异较大,腰椎有的能超过3000焦耳,有的只有500焦耳。与多种因素有关,如病人的年龄、病程的长短、退变的程度、操作者的熟练程度、激光的种类等等。
手感
汽化过程中要经常改变光纤的位置。主要靠操作者的手感来进行汽化。光纤碰到髓核时有弹性感,能行汽化;碰到纤维环、终板时有硬的感觉,不能汽化。当操作者找不到有弹性感觉的髓核,可以将穿刺针退出少许,再汽化,直至均是硬的感觉。汽化结束。
四、术后处理
拔针后压迫3-5分钟以避免血肿形成;预防性应用抗生素3天;递减量应用甲强龙3天;
脱水剂应用3天
必要时可以应用神经营养药物
对症治疗,功能锻炼
术后1天内卧床休息,术后第2、3天可以戴腰围下床,但以卧床休息为主,之后1个月内腰围保护,同时避免体力劳动,1个月后可逐渐开始体力劳动。

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发表于 2008-2-17 11:42:42 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

椎间盘源性腰痛的临床及相关基础研究


北京全军骨科研究所 304医院 候树勋

1. 激光的发明及应用

摘要 椎间盘源性腰痛(Discogenic Low Back Pain)是下腰痛的一种重要类型,由于其致病因素不够明确,诊断困难,治疗方式多样,近年来引起了广泛的注意。本文通过动物实验、患病人体间盘的病理学观察及与临床间盘造影资料的对照,对髓核导致的炎性反应、椎间盘源性腰痛患者病变间盘的神经免疫组化及该类患者MRI的影像学特点进行了初步研究,报告了射频治疗椎间盘源性腰痛的近期疗效以探讨其诊断要点及治疗原则。

髓核组织致炎性反应实验的实验动物共分六组:1.将大鼠间盘组织置于L5神经根前方,模拟人类间盘突出病变(DC组);2.将腰椎小关节突置于L5神经根前方(BC)组;3.将大鼠间盘组织无压迫摆放在一侧硬膜囊外(DISK组);4.将大鼠纤维环组织无压迫摆放在一侧硬膜囊外(AF组);5.将大鼠髓核组织无压迫摆放在一侧硬膜囊外(NP组);6.空白对照组(SHAM组)。在术前及术后不同的时间点测量大鼠后足机械刺激回缩阈值、热刺激回缩潜伏期、体重及肢体运动功能的变化。本实验还采用免疫组织化学染色观察实验大鼠术后三周时腰髓背角中c-Fox蛋白和VRI受体的变化。动物实验表明,移植自体髓核组织即使对神经根无任何压迫,也可诱发邻近组织炎性反应,并导致邻近神经对机械刺激的敏感性升高。进一步证实,髓核组织产生的炎性因子是椎间盘源性腰痛的重要原因。

椎间盘源性腰痛患者病变间盘的病理学研究实验对象分三组:1.实验组:19个椎间盘标本来自于17个经历PLIF手术的严重的下腰痛病人。年龄19-55岁,平均36岁。所有病人无神经根性症状和体征,MRI上无椎间盘突出。所有病人术前均行腰椎间盘造影术以确定疼痛椎间盘的位置。2.生理老化间盘组:共12例,系腰椎管狭窄症患者,在做后路融合时取材。年龄29-61岁,平均44岁。该组病人无腰痛症状,MRI显示其间盘信号明显减弱。3.正常对照组:来自5个新鲜尸体的L4-L5和L5-S1椎间隙。年龄22-54岁,平均39岁。

实验组患者均行腰椎间盘造影,造影后做该间隙的CT扫描,观察有无造影剂泄露及溢出方向,并记录是否诱发疼痛。切取各组腰椎间盘后正中4cm²的间盘组织进行常规HE染色形态学观察,免疫组化方法观察椎间盘标本的神经分布。

对52例经保守治疗无效的,CT影像上无腰椎间盘突出的下腰痛病人行腰椎MRI检查和腰椎间盘造影术,分析腰椎间盘MRI高信号区与腰椎间盘造影诱发的下腰痛之间的关系。其中男性39例,女性13例。年龄18-62岁,平均38.8岁。

所有病人腰椎间盘造影术后常规行CT扫描,应用Dallas CT椎间盘造影分级方法评估纤维环撕裂程度。共分4级,0级:造影剂完全在正常髓核内;1级:造影剂沿着裂隙流入内纤维环;2级:造影剂流入外纤维环;3级:造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔。0级和1级为正常,2级和3级表示纤维环破裂。根据Eyre等的方法应用MRIT2加权信号强度评估腰椎间盘退变程度。共分5级,1级和2级为正常,3级主要为髓核信号稍降低,4级为髓核信号强度中等度降低,纤维环和髓核的分界消失,5级为髓核呈低信号,椎间盘高度明显降低。

人体致痛间盘组织的病理学检查提示:有一条自髓核至外层纤维环的裂隙,其中充满含有大量炎性细胞的血管化肉芽组织。病变间盘在外层纤维环、内层纤维环和髓核组织中均可见SP、NR和VIP三种神经肽抗体的免疫反应阳性神经纤维分布,这些均构成了间盘造影时引起疼痛复制的病理基础。52例患者病变间盘MRI影像学与间盘造影的对比研究表明:17例核磁共振影像中有HIZ(High Intersity Zone)信号,该间隙的椎间盘造影显示纤维环全部为2-3级破裂,注射造影剂时均呈现与术前一致的疼痛复制。证实了HIZ在诊断椎间盘源性腰痛中的意义。31例椎间盘源性腰痛患者进行接受了射频治疗,即刻有效率达95%,2个月后持续缓解率达65%,盘源性腰痛患者4个月后随访,疗效稳定。椎间盘突出症患者远期疗效较差。在准确把握适应证的前提下,射频治疗可取得良好的近期效果。

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发表于 2008-2-17 11:43:13 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出


 Junta 原田 日本

1. 目的:经皮激光椎间盘减压术(PLDD)是一种有效治疗椎间盘突出或凸起的手术方法。本文旨在于对在CT导引下经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗颈椎间盘突出做更进一步的研究,并对其疗效和安全性进行评价。

材料与方法:患有因颈椎间盘突出而引起神经根疼痛的7位患者,在住院期间被施行了经皮激光椎间盘减压术(PLDD)。在CT引导下,激光光纤通过一个18 G的穿刺针进入到椎间盘,并用Nd Yag 激光(1,064 nm)对椎间盘进行部分切除。手术时,目标位椎间盘每接受60焦尔的激光能量照射,就要CT扫描一次以观察汽化区域的效果。用日本矫形协会(JOA)颈椎神经根病的评分标准(满分为15分)与MacNab标准对治疗效果进行评估。

结 果:穿刺针在CT的引导下准确而安全的进入到目标位椎间盘上。椎间盘部分切除所需要的全部能量在120J至500J之间(平均为266J)。根据MacNab评价标准对术后效果进行评价,所有的患者均获得了良好的治疗效果,并且没有并发症的发生。

2. 结论:

CT的引导为经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的顺利施行提供了安全性和准确性,同时也提高了手术的成功率。采用这种手术方法使颈椎间盘突出引起的神经根疼痛的治疗成为可能。

关键词:CT,经皮激光椎间盘减压术(PLDD),颈椎,椎间盘突出

3. 引言:

激光能够提高治疗椎间盘突出的治疗效率和治疗效果。通过对一小部分椎间盘的激光汽化,而达到对受累椎间盘的体积缩小和减压的目的。乔伊于1984年首先报道了用经皮激光椎间盘减压术(PLDD)微创治疗腰椎间盘突出症的技术。经皮激光椎间盘减压术(PLDD)通常是在X线透视下进行的。但近来也有不少关于在CT或MR下进行经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的报导,在CT或MR下施行这种手术可以更加安全和更加精确有效的治疗腰椎间盘突出症。关于颈椎间盘突出症的治疗有保守疗法和外科介入疗法,如颈椎的前路固定等。在X线下经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗颈椎间盘突出症是由Ichimura于1997 年首先报导的。本文的重点是研究CT引导下经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗颈椎间盘突出症的方法,并对其治疗效果和安全性进行评价。这项研究得到了学校伦理委员会的批准。

4. 材料与方法:

在CT引导下7例患有颈椎间盘突出的患者均被施行了手术。其符合经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的主要适应症包括:椎间盘突出、受累椎间盘突出引起的神经根疼痛、保守治疗6周后症状无改善者。经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的禁忌症包括:出血性素质、滑椎症、椎管狭窄、后韧带骨化、手术治疗史(在适应节段)以及脊髓病。7位患者中6例是C5-6椎间盘突出,1例为C4-5椎间盘突出。患者的年龄从34岁至62岁(平均48.7岁)。患者在CT手术床上的卧位采取仰卧位。将CT架倾斜放置并与椎间盘平面平行。用CT定向皮肤上的入口位置,并用尺与标记笔进行标记。在局麻下,将一个23号的穿刺针慢慢刺入皮下组织和肌肉组织。然后,将一个18号长9cm的同轴探针在颈右侧刺入。探针刺入时,应从CT影像已确定的进入口插入,并且是在颈动脉的压力渐渐降低时。在CT的监测下,将探针直接插入到椎间盘间隙的中心。在针尖插入到髓核的中心后,将探针拔出3mm以便于激光发挥作用。Nd:Yag激光光纤(1,064 nm)通过18号探针进入到预切除区域。椎间盘部分切除所需的激光能量为10瓦特(间隔时间为1.7秒,持续时间为0.3秒)。激光器每释放60焦尔的能量就要进行一次CT扫描,以观察针尖的位置和椎间盘内外汽化的效果。治疗效果按日本矫形协会颈椎神经根病的评分标准(满分为15分)进行评价。治疗反应分级按MacNab标准(良、中、差)进行分级。

5. 结果:

在CT引导下,所有患者在插入穿刺针时都准确的进入了椎间盘。CT不但可以监测到针尖位置的准确度还可以监测到每次(60焦尔)激光汽化切除的效果。通过CT影像对激光部分切除椎间盘进行评价,手术过程中未发现任何异常症状。MacNab标准和日本矫形协会评分标准的评价结果显示,MacNab标准:所有患者的治疗效果均为优良。日本矫形协会评分标准:所有患者的平均记分为1.86-15(术前),12/15(术后一星期),13-15(术后三个星期)。椎间盘部分切除所需激光的全部能量在120J至500J之间(平均为266J),

激光能量的大小是由所需汽化部分的多少来确定的,以达到患侧疼痛与麻木的改善为目的。在所有的病例中没有并发症的发生以及疼痛与其它症状的复发。

病例1,患者主诉右上肢疼痛并伴有麻木。MR影像检查发现C5-6 、C6-7椎间盘旁中央突向右侧,并有脊髓压迫。根据这种神经根病的神经支配在C5-6施行PLDD手术。按日本矫形协会评分标准进行评价:4-15(术前),13-15(术后一星期),15-15(术后三个月)。所有患者在入院治疗后的第二天均已出院。

6. 讨论:

CT导引下,颈椎间盘突出的PLDD手术是安全的和有效的,并且所有的病例均获得了良好的治疗效果。在已进行经皮椎间盘髓核切除术的病例中,药物和操作技术具有多样性。乔伊于1984年首先报导了PLDD手术。PLDD手术的优点是在不损伤其它脊椎结构的情况下,减少受累椎间盘的体积和压力。其少量髓核的部分切除可以使椎间盘内的压力明显降低。激光照射后,椎间盘内的压力明显减小,髓核也逐渐的被软骨性纤维组织所替代。通过对现有的腰椎间盘切除的实验研究显示,在椎间盘激光部分切除术时其边缘并没有显著的温度变化。以颈前入路进入椎间盘时,对于针尖到椎管距离的监测是十分重要的,也是必须的。

在观察空间和对软组织的分辨率上,CT要远胜于X线透视,CT可以准确的确定穿刺针针尖在轴位像上的位置,并协助进行精准的激光椎间盘部分切除术。使用CT还可以避免邻近血管和脏器的损伤。椎间盘每接受60焦尔的激光能量照射,就需要CT扫描一次,以观察汽化区域的效果。对汽化气体的观察是这种手术的标志之一。所有病例按MacNab标准评价,全部为优良,按日本矫形协会评分标准评价,术后一周至三个月患者症状均获得良好的改善。Ichimura报导了10例患有颈椎间盘突出并行PLDD手术的病例,其中6例效果良好,4例因有脊髓病效果较差。在我们所选择的病例中,因无脊髓病患者,所以均获得了良好的治疗效果。因此,脊髓病应该被认为是用PLDD手术治疗颈椎间盘突出的非适应征。在CT或X线透视引导下行PLDD手术的并发症是十分罕见的。它不象经皮髓核摘除术那样有许多并发症,如浓性椎间盘炎。

总之,在CT引导下行颈椎间盘激光部分切除术时,穿刺针进入椎间盘更加准确和更加安全并能随时监测汽化的效果。

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发表于 2008-2-17 11:43:59 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

CT引导下经皮激光减压治疗椎间盘突出症
河南省军区直属医院 疼痛科
王洪飞 高培哲 周燕 施 斌
摘要 1. 目的:观察半导体激光对椎间盘突症的疗效。2. 方法:选择73例颈、腰椎间突出症患者在CT引导下行局麻经皮激光椎间盘汽化减压术。3. 结果:近期优良率达86.3%,创伤小,术后恢复快。4. 结论:经皮激光椎间盘汽化减压术是目前治疗椎间盘突出症较为有效方法之一,严格掌握适应症,临床可取得满意疗效。
关键词  半导体激光  经皮穿刺   椎间盘突出症
椎间盘突出症是临床上常见病。自从被诊断以来,形成了多种公认有效的治疗方法和技术。二十世纪七十年代起,经皮椎间盘切除术广泛用于腰椎间盘突出症的治疗,避免了开放性手术对脊柱稳定性的破坏及遗留神经根粘连、硬膜纤维化等并发症。而经皮椎间盘激光汽化(PLDD)[1,2,3],以穿刺针细、创伤小,激光能量易控制、操作安全方便、恢复快等特点, 成为椎间盘突出症微创治疗的又一种新方法。我院自2005年4月以来采用意大利Quanta  A型40W  808nm半导体激光系统治疗颈、腰椎间盘突出症73例,疗效满意,报告如下。  
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组73例,男42例,女31例,年龄13 -80岁,病程3个月-20年。颈椎间盘突出症3例,7个椎间盘。腰椎间盘突出症70例,148个椎间盘,其中L3-4有50个,L4-5有65个 ,L5-S1有33个。患者都有典型的腰腿痛症状,并获CT和MRI证实。
1.2 治疗方法
    颈椎:患者仰卧于CT检查台上,颈部垫枕,轻度后伸,常规消毒铺巾、局麻,用直径1.5mm、长16cm穿刺针,从相应椎间盘的胸锁乳突肌前缘,避开神经、血管进针,CT定位,针尖距椎体后缘约0.5-1.0cm,退出针芯,插入光纤,输出功率8W,脉冲持续与间隔时间各为1.0s,照射总量400-600J.
腰椎:患者俯卧于CT检查台上,腹部垫枕,常规消毒铺巾、局麻,在相应椎间盘棘突旁开8-9cm,选用18G、15cm长穿刺针,经后外侧方约45度角进入椎间盘,针尖位于中后1/3交界处,上下终板中央(如图1)。退出针芯,插入光纤,输出功率8W,脉冲持续和间隔时间为1.0s,照射总量400-2000J。
2. 结果
73例患者,155个椎间盘采用PLDD治疗,按Macnab[4]分级法,观察7-10天。近期疗效显示:63例症状消失或明显好转,优良率占86.3%。10例疗效差,占13.7%,其中颈椎间盘突出症3例疗效都欠佳,改用其它保守治疗。无1例并发症。
3. 讨论
3.1 PLDD治疗原理:是利用激光的高能量局部生物效应,产生燃烧、汽化、变性和凝固作用(如图2),将部分的椎间盘髓核“去除掉”,减轻病变椎间盘内部压力,回缩纤维环,解除对脊髓或神经根压迫,消除腰腿痛、麻木感觉或运动异常症状。半导体激光穿透深度0.5-2mm,脉冲时间及间歇可调,具有良好的安全性。在光纤头与间盘组织接触局部产生高温高热而致汽化,直径约0.7-0.8cm。从而减少髓核体积、降低椎间盘压力,部分髓核回纳以及降低椎间盘高度使神经根张力下降,缓解疼痛。Kambin[5]曾测量,经汽化后椎间盘内压力由术前24.07Kpa下降至术后2.58Kpa。有研究发现,术后椎间盘突出部位可回缩2-3 mm  ,这一结果与我们对部分病例的CT复查相符。
3.2 激光对周围组织的影响:激光汽化过程周围组织的温度效应是一个普遍关注的问题,有研究证实[6]:尸体标本椎间盘激光汽化过程中,周围结构发生的温度变化幅度很小,多在10C以内,最大变化波幅亦未超过30 C 。本组临床应用病例中,无1例发生肢体感觉运动功能障碍及括约肌功能障碍。这表明在激光汽化椎间盘时,周围组织是安全的。
3.3 组织变化:齐强[6]的动物实验研究提示激光可使椎间盘发生汽化,空腔形成,术后2周出现肉芽组织修复,术后8周转变为纤维组织,术后12周,纤维组织消失,代之以软骨组织  。激光汽化后的产物为水蒸汽和CO2及炭化的组织碎片,故推测一般不会引起组织的化学改变。

  

  

术中侧位片观                 横面观             激光后椎间盘内空洞形成
图1

图2
3.3 PLDD临床应用优点:最大优点是创伤小、手术时间短、安全有效、术后恢复快。半导体激光机体积小,无需特殊电源和冷却设备,在介入治疗中与大型X线机、CT配合十分有利。如何选择好PLDD的适应证,是直接影响疗效的主要原因。本组10例疗效差的患者都伴有软组织损伤,术后颈项部、腰骶部酸、胀、疼痛症状仍然明显,其中3例伴有梨状肌综合症,经后续治疗症状消除。本组未见并发症。

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发表于 2008-2-17 11:44:45 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

Yag1064nm激光非内镜下行经皮腰椎间盘减压术和髓核切除术的并发症


赫林格医学博士 美国

摘要 这篇综述,我们所要讨论的是非内镜下采用Nd:Yag1064nm激光(钇铝石榴石激光)进行经皮椎间盘减压术(PLDD)和髓核切除术,目前这种微创手术方法被用于治疗椎间盘性疼痛、脊椎疼痛综合症、髓核凸起、椎间盘突出,以及发生在脊椎任何部位的包容性或非包容性椎间盘突出。并发症发生率的高低是衡量这种新手术方法的标准。自1989年11月11日至2002年4月30日共对3377例患者施行了这种手术。其中对356例患者施行了颈椎手术,38例患者被施行了胸椎手术,其余患者均为腰椎手术。手术前后六周内的所有患者均作有详细且连续不断的记录。在这些详细记录中,也同时包含所有并发症发生的记录。在文献记载的各种经皮椎间盘内减压方法与开放性椎间盘手术方法之间,就其并发症的发生率进行比较。采用Nd:Yag1064nm激光经皮腰椎间盘减压术(PLDD)并发症的发生率通常为0.5% 。在颈椎区域, 并发症的发生率为1.0% 。在胸椎没有发现有明显的并发症发生。通过可能出现并发症的相关文献的比较数据显示,这种手术方法与其它手术方法相比,其并发症的发生率是非常低的。对于疼痛和麻痹的完全解除,同样也能够达到满意的效果,Nd:Yag1064nm激光经皮腰椎间盘减压术(PLDD)因其并发症发生率极低而倍受推崇,这种方法能够用于治疗那些保守疗法或其它手术方法治疗失败的患者。

1. 引言

对于患有脊柱椎间盘性疼痛综合症患者的介入方法治疗,不能只看它的成功率,还要看其所引起并发症的多少。特别是一个新的方法,在应用于临床治疗时,更应该得到一个客观、公正的评价。为了避免患者可能遇到的风险,对采用Nd:Yag 1064nm激光(钕-钇铝石榴石激光)完成非内镜下经皮激光椎间盘减压术所引起的并发症进行评估。其意义也就是将用于治疗的所有尝试看作是一个临床实验,以促使与其相适应的新的药物疗法产生。在众多的脊柱介入治疗方法中应特别注意并发症的发生。 介入治疗方法包括有脊椎临近部位的注射封闭,如神经根封闭或椎旁浸润,其所能导致的最严重事故就是瘫痪。为了确定椎间盘性椎性疼痛综合症理想的治疗方法,对并发症发生率的评估是必不可少的。在1989年10月至11月期间, 谢伯特 (腹卧位) 和赫林格 (侧卧位) 在德国用Nd:Yag 1064nm激光进行非内镜下经皮激光腰椎间盘减压术(PLDD),阿斯赫尔和乔伊于1986年在全球首先应用了这项技术。1990年以后该项技术在颈椎和胸椎的应用也被相继报导。

与其它介入方法的文献进行比较,这些文献包括椎间盘性疼痛综合症的并发症(髓核凸起、椎间盘突出和脊椎的各种突出),试验和前瞻性研究,以及非选择性的随机化前瞻性研究。

采用这种手术方法自1989年11月11日至2002年4月30日,共对3377 名由髓核凸起、椎间盘突出以及包容性和非包容性椎间盘突出引起的椎间盘性疼痛综合症的患者进行了治疗,并获得了可靠而有效的相关数据。其中356例患者施行了颈椎手术,38例患者施行了胸椎手术,其余患者被施行了腰椎手术。随后进行的对照试验是在术后6个星期内进行的,几乎包括了所有的患者(其中有5%的患者为电话随访)。具体的并发症及其所发现的问题将在后续段落中单独讨论。

2.技术问题

在所有的病例中,只有一例是因激光电流操作错误的原因使腰椎介入治疗被推迟到第二天进行。同样的原因在颈椎介入治疗时也有一例发生。还有一例是因为萤光透视镜出现问题而导致腰椎介入治疗被中止。其实,因以上两种原因而导致手术失败的差错发生率是很低的,约低于0.1% 。在介入治疗过程中因技术问题引起并发症的发生率中,腰椎为0.1%, 颈椎为0.3%,胸椎的介入治疗没有并发症的发生。除了重复介入所带来的一点不舒适的感觉之外,患者没有体验到任何不良的结果。阿斯赫尔报告了一例在使用一个极细的穿刺针时,针尖断裂并留在了脂肪组织内,但没有造成任何不良效果。在某些个别病例中, 他还提到了不那么重要的激光光纤的断裂。

椎间盘部位穿刺的问题

800个颈椎间盘中的2例因脊椎生长使椎间盘的相邻节段受到影响而没有施行穿刺。 其中1例为跨脊椎生长,必须采用激光切除术予以治疗。这种并发症的发生率为0.2% 。 在激光切除术中没有发生大血管、气管或食管的损伤。但是在费迪尼的报告中有13例患者的气管和食管受到损伤。与开放性前侧入路手术方法相比,出现这种损伤的可能性非常小。在个别的病例中也涉及到血管的损伤,食管损伤的发生率在0.03%至0.07% 。根据已经报告的胸腔病例,由于胸椎胸5/6穿刺不成功,1例患者没有进行激光治疗,因此与穿刺相关的并发症也就没有发生。斯坦恩在其报告的8个病例之外又单独报告了1例胸腔并发症的病例。其在实施引流后,并发症消除并且没有留下任何的后遗症。

在腰椎部位, 有5例穿刺针的针尖刺到了椎前位置,但这个并发症并没有引起任何不良后果。在多达8000次的穿刺中,这种并发症的发生率为0.075% 。在穿刺针进入到发生病理变化的主要节段后,有0.25%的患者需要进行跨脊椎生长, 跨脊椎的或跨关节的激光切除术。 但是, 应尽可能的避免并发症的发生,如骨损伤等, 这样一来治疗的效果就能够得到保证。由于用背外侧椎旁入路的方法难以进入L5/S1的椎间盘部位,有三位患者是通过硬膜外穿刺进入的,没有并发症的发生,也没有神经根受到损伤。在经皮髓核摘除术(PLD)、经皮内镜下椎间盘切除术(PED)、经皮内镜下激光椎间盘切除术(PELD)、经皮腰椎间盘髓核摘除术(APLD)以及经皮开窗术(PF)的穿刺后形成的神经根损伤超过了0.46%,这是由麦耶尔和斯考特莱克报告的。使用穿刺针的直径明显要大于应用于PLDD术的穿刺管的直径(外径为18号至2mm)。据麦耶尔和斯考特莱克的报告,由穿刺管引起的腹膜后血管损伤率为3% 。另外还有0.15%的患者有横突的损伤。开放性显微髓核摘除术神经根损伤率为8%, 与之相比,用Nd:YAG激光进行PLDD手术,估计其神经根损伤率将会更低。

3. 血肿

在颈椎部位,三例患者被发现有上胸骨血肿,但都没有引起什么不良后果。在开放性手术中上胸骨血肿的发生率可达到11% 。如果是在MRI的控制下进行操作,则基本上不会导致纵隔血肿的产生。由于多次重复的穿刺,容易在腰椎部位形成一个较大的血肿。赫尔伯特等人通过大量的MRI图像对腰大肌血肿进行了研究,得出在APLD或PF介入手术后有1.7%的患者存在有腰大肌血肿,并且其致死率高达1% 。由于本文所描述的介入手术方法没有影响到椎管,也没有硬膜外血肿产生,所以在这里没有被观察到。

腹内损伤

回肠外周部位的穿孔可能是腹内的最大损伤。虽然患者最初没有感受到,但在术后2天就有可能出现急腹症的症状。随后,必须马上进行剖腹术切除小肠。通过组织学检查确定,肠上的损伤是由激光束引起的。由于使用标记贴纸的溶解,裸光纤进入胃肠区域的可能性相当高。而小肠脏层腹膜的损伤也就显而易见了。穿孔也就发生在由损伤而导致的固化坏死部位。如果没有明显的腹膜后征兆,激光束进入胃肠区域的可能性几乎是完全不可能的。与其它显微外科椎间盘切除术的研究文献相比,没有任何一篇文献提到过胃肠损伤(包括血管和输尿管,发生率为1:3000)的并发症, 本篇研究可以被看作是一个例外。因此,需要对非内镜下PLDD手术并发症的发生率进行统计。赫林格报告的这种手术的并发症与其它显微外科椎间盘切除术的并发症相似。斯柯沃尔兹(Schwartz) 和布劳克(Brodkey)报告了L4-5显微椎间盘切除术后引起的乙状结肠的损伤以及椎间盘炎的发生。绍乌(Shaw)等人报告了10例在常规椎间盘切除术中发生肠损伤的病例。在L4/5部位的手术病例中,对回肠的损伤频有发生。

血管迷走神经的不良反应

在颈椎手术期间,共发生了3例血管迷走神经的不良反应。而对所有患者手术技术的运用却是完全成功的。其各中原因除了局麻效果之外,可能是在进行椎间盘部位的穿刺时触摸刺激了颈动脉窦而引起的。在颈椎间盘造影的病例中, 有因这个原因而导致死亡的病例。关于腰椎,在激光热能达到300焦尔之后,其介入方法必须要被中止。但仍然获得了良好的临床效果。在麦耶尔(Mayer) 和斯考特莱克(Schwetlick)多方面的研究中,仅报告了2例因椎间盘内减压而导致血管迷走神经不良反应的并发症。随后, 这种与介入方法相关的并发症被认为是极其罕见的,但却是危险的。

4. 感染

由于感觉末梢神经症状, 观察到了一例腰椎PLDD手术和髓核摘除术后的椎间盘内脓肿的形成。在行开放性二次手术后予以完全清除。另外, 还有一例椎间盘炎的疑似病例, 但不是由细菌感染所致,其发病率为0.08%,炎症的起因尚待进一步研究 。通过对各种各样的报告和8000个已完成病例的感染率评估,确定这种手术的感染率大约为0.1% 。

在开放性椎间盘切除术中,较有影响的研究认为,其感染的发生率在0.2%至8.5%之间。在麦耶尔(Mayer)和斯考特莱克(Schwetlick)多方面的研究中,对椎间盘内的各种手术方法予以了评价,他们认为脊椎炎的发生率在0.3%–1.5%之间。

在胸椎部位没有感染的发生。在颈椎部位,由于白色葡萄球菌感染, 造成胳膊局部麻痹的病例, 必须进行开放性手术予以解决。在运用脊髓造影术帮助观察重度颈臂疼痛时,确定胳膊的局部麻痹是由于硬膜外肉芽组织的存在而造成的。经涂片检测证实有感染存在。随后,以局部麻痹完全退化的方式予以治疗。一种由金黄色葡萄球菌形成的椎间盘内脓肿可导致暴发性进行性四肢瘫痪。而如果其向后侧和前侧散发将导致几乎完全退行性的四肢瘫痪。 在356例受到充分控制的病例中,感染率共计为0.5% 。0.5%的感染率明显低于前侧入路方法(2%)和后侧入路方法(1.4-2%)的开放性手术感染发生率。在颈椎部位的软组织中没有发现有深度感染。但乔伊在用Nd-YAG激光进行颈椎PLDD手术的报告中谈到了椎前脓肿。格卢米和考劳兹爱斯克也报告了在前侧入路椎间盘手术的病例中,有0.1%至0.7%的深度感染发生。感染率的统计应该考虑到抗生素的药物保护作用。除了一般条件较差和有抗生素应用的情况下,PLDD手术一般仅用于腰椎手术。为预防在颈椎介入手术中出现溶血性金黄色葡萄球菌感染,应在(颈椎或胸椎)术前及术中按1日给药量给予抗生素治疗。自此之后,未再发现有感染的发生。

血栓栓塞性并发症:

在所有报告的病例中,仅有三例发生于腰椎的血栓栓塞性并发症。第一例,需在进行性腓骨肌麻痹表明的静脉栓塞症得到治疗后,再施行介入方法进行治疗。患者在住医院保守治疗几个星期后,其疼痛综合症及局部麻痹被成功地解除了,然而一个星期以后却出现了由PLDD手术所引起的中度肺栓塞。第二例, 有长期的L5/S1之间的非包容性椎间盘突出病史以及广泛的治疗史,手术后,以卧床休息为主,并在术后六个星期发生了非致命性的、暴发性肺栓塞。第三例,在多节段椎间盘减压术后,伴发有韧带钙化和椎间盘性椎管狭窄以及足部伸展屈曲和膝关节伸展的麻痹, 然而这些症状最终都得以成功的治疗,但在下肢却出现了深静脉血栓的形成。因而, 在可能估计的范围内,与开放性手术方法相比,其血栓栓塞性并发症的发生率是非常低的。在开放性介入治疗中,颈椎手术后血栓栓塞性并发症的发生率为5.6%,腰椎手术后的发生率为26.5% 。

采用这种手术最为明显和特别之处就在于患者无需使用任何肝素化药物,其栓塞在手术后的当天就可以立即松动,对于预防这种并发症的发生,这是一个非常重要的贡献。

神经并发症

在颈椎部位, 有2例被确认感染的病例发生了神经性的病变,其相对的发生率为0.5% 。在进行完备的治疗后,神经性症状完全消失。其继发的脊髓和颈脑等神经症状,明显的低于开放性手术。在胸椎介入手术中没有神经病变的症状出现。由此我认为, 这种手术方法治疗非钙化椎间盘脱出或突出的成功率要明显的高于其它任何手术方法。

在腰椎部位, 共记录有4例原有足下垂的病变。其中1例足下垂、Janda 3、出现的最早,但其发病原因目前尚不清楚。有可能是在L5-S1的穿刺时引起的,也有可能是由血肿引起的,紧挨神经根用于热能传递的套管也可以对神经根形成热损伤。另外2例在保守治疗后其退行性病变更加恶化。其中1例为两个节段的包容性椎间盘突出,而PLDD手术并不是导致Janda 2-3退行性足下垂的原因。患者是无法决定采取那种手术治疗形式的,从最初发病到保守治疗以及最终决定进行手术治疗,可能需要一个长达6年的观察期。Janda 1到Janda 3为开放性手术后引起退行性足下垂的同一位女性患者,术后没有跖屈曲麻痹的发生。 在多节段手术后,6个病例均有暂时性的L3肌肉系统减弱。术后6个月,所有病例的麻痹症状均被解除,但其中的2例有脊髓圆椎末端综合症。一例退行性感染的病例在腰椎间盘内脓肿清除后,出现了的神经过敏性S2斑疹。另一位56岁二次PLDD手术的患者,在多节段减压后, 出现了好象是逼尿肌神经支配障碍的排尿障碍。在这种情况下,辅助插入导尿管以及迫使患者自已插入导尿管都是不可行的。在第一个病例中,除了椎间盘内脓肿的形成使其压力增加的原因外,没有发现其它任何原因。(我们对套管和裸光纤在椎间盘内的正确位置, 以及500 焦耳的低剂量激光能量进行了观察)。尽管脊髓圆椎末端综合症相当罕见, 但还是要告诫于患者,这种手术方法所存在的潜在风险。

根据麦耶尔(Mayer)和斯考特莱克(Schwetlick)已完成的研究,并与其它经皮手术方法进行比较。在3194例病例中的5例,其神经状况的恶化是起因于神经根的损伤。如人们所知的化学髓核溶解术后,神经的损伤能够导致截瘫以及脊髓圆椎末端综合症(0.06%) 。格卢米和考劳兹爱斯克也收集了同样的数据。在腰椎的开放性手术中,关于神经病变引起的神经过敏性斑疹的发生率有不同的描述,分别为9.3%和2%。对于脊髓圆椎末端综合症、截瘫以及由术中出血引起的其它残毁性并发症的严重后果来说,这个数据是非常重要的,应该予以着重考虑。

植物神经系统的感觉也得到了观察。例如,由颈椎手术导致并频繁发生的慢性退行性的霍纳综合征(局部浸润麻醉后)。在L5-S1施行腰椎PLDD手术的一例病例中,由于显微外科髓核摘除术的套管紧靠着穿刺口的边缘,其过热的管腿易造成交感神经的损伤,但在6个月后即逐渐的消失了。在罕见的伸展性疼痛病史中,由Nd:Yag 激光PLDD手术引起的非神经根性放射痛,如膝关节部位的疼痛、下肢疼痛和足部疼痛等,尽管有以上这些症状,但直腿抬高试验(SLRT)的检测却是正常的。这些异常的不舒适的感觉常常会在6至12周后消失,但仍然需要进一步的疼痛治疗。其发病原因还没有一个清晰的界定。神经根的广泛损伤和长期存在而引起的神经再支配性疼痛可能是其发病原因之一。

稳定性损伤和终板的损伤

到目前为止,在使用波长为1064 毫微米的Nd-YAG激光行PLDD手术治疗中,尚未发现有终板被损伤的病例,在激光的使用中,其每一节段的正确用量不得超过1600 焦耳, 并且射击速率不能大于15瓦特/每秒。椎体边缘的水肿几乎没有发现,即使是开放性髓核摘除术,发生水肿的情况也难得一见。塞蒙等人报告了在L3-4之间,疑为与热能相关的终板损伤。格拉斯霍德等人报告了8例用波长为1320毫微米的Nd:YAG激光引起的终板损伤。卡斯帊尔也报告了用钬YAG激光(2100毫微米的) 引起的终板损伤。

随后,在西伯特等人的报告中,以及威腾伯格和史蒂夫的报告中都没有不稳定的现象发生。这一点在后来埃瓦尔曼和斯特恩的报告中也得到了证实。同样,在我们长达4年的研究中也没有发现有与手术有关的不稳定现象发生。

一般性并发症

在所有治疗的病例中,没有死亡发生。至于一般病症, 有一例急性胆管炎患者手术后必须尽早的进行治疗。另有一例因颈动脉狭窄引起的脑循环并发症,也需要手术后及早的治疗。而这两例患者的腰椎治疗均得到了完全的治愈并且没有复发。

5. 结论

对于患有脊柱椎间盘性疼痛综合症患者的介入方法治疗,不能只看它的成功率,还要看其所引起并发症的多少。在应用波长为1064 毫微米的钕YAG激光为患有椎间盘性疼痛综合征的患者进行减压和髓核摘除术时,其并发症的发生率(低于1%)明显的低于其它经皮椎间盘手术方法并发症的发生率(3.7%)。与新近报导的开放性椎间盘融合手术14%(最高可达30%)的并发症发生率相比,这种特殊手术方法并发症的发生率几乎小到可以忽略不计。血肿的发生依然是罕见的。

关于腹腔内损伤, 仅有一例为回肠外周部位的穿孔, 这应该是腰椎部位较为严重的并发症。另外,非常罕见的颈椎部位血管迷走神经的不良反应也需要多加注意。这种手术技术应用于腰椎和颈椎时,其感染的发生率分别为0.08% 和0.5% ,明显的低于那些前后侧入路的开放性手术。虽然神经病变在这种手术中是非常罕见的并发症,但血栓栓塞性并发症是最罕见的并发症。到目前为止没有死亡病例发生。采用波长为1064 毫微米的钕YAG激光,在疼痛的解除和局部麻痹的消除上,能够使患者获得最满意的治疗效果,并且它是所有脊柱器械介入手术中并发症发生率最低的一种手术方法,这也是我们之所以选择这种激光的原因。

 

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Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

半导体激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症


南京市中医院 杨开锦 杭柏亚 吴宁兰


摘要 1. 目的:评价半导体激光治疗腰椎间盘突出症(Percutaneous Lase dise delompression.简称PLDD)的临床应用价值。2. 方法:应用PLDD技术对716例临床确诊为腰椎间盘突出症患者1145个间隙(L3-4 -31个,L4-5 -572个,L5-S1 、542个),在透视局麻下行腰部后正中旁开6-10cm经皮穿刺到病损椎间盘,将直径600μm的光导纤维导入,采用波长808nm的半导体激光,输入功率15W,发射1S,间隔1S,对髓核进行汽化减压。根据患者年龄、突出程度和平面,以及对热效应的敏感度来确定照射的剂量。一般L5-S1间隙为400-1200J,L4-5 、L3-4,800-2800J。

3. 结果:三个月内所有患者均获得随访,最长随防时间38个月。疗效评估结果为:优301例(42%),良280例(39%),可104例(15%),差31例(4%)。优良率81.1%。各种症状的缓解率分别为腰痛79.0%,下肢根性放射痛85%,下肢感觉减退(麻木)69%,跛行88%。无并发症发生。4. 结论:经皮穿刺半导体激光汽化减压术能有效地缓解腰椎间盘突出症的症状和体征,具有安全有效、创伤小、恢复快、操作简便、住院时间短、费用低、并发症少等特点。

关键词  半导体激光  汽化减压术  腰椎间盘突出症

    半导体激光汽化减压术(Percutaneous Lase dise delompression.PLDD)是目前国内治疗腰椎间盘突出症创伤最小的一项新技术。最早于1984年由Choy提出PLDD概念,并于1986年成功地用于临床。近年随着半导体激光的发展,PLDD技术在国内外广泛地得到推广。我院自2000年10月至2005年2月用此技术治疗腰椎间盘突出症716例,疗效满意。现报告如下:

    一、临床资料:

    1.一般资料:本组716例,男392例,女324例,年龄最小14岁,最大87岁,平均51岁。病程6周-14年,平均9月。突出平面L3-4、31例,L4-5、572例,L5-S1、480例;其中单间隙291例,双间隙421例,三间隙4例。以上患者均通过临床症状、体征及CT或MRI证实。

2.治疗方法

    2.1 器械及设备:以色列产20W激光治疗仪,波长810nm。直径400-600μm光导纤维。18G、15cm长穿刺导针。数字减影机或C型臂X光机。

    2.2 体位与穿刺:健侧卧位或俯卧位。常规消毒,铺无菌单。在局麻透视下取平行于该突出间隙后正中线向患侧旁开6-12cm为穿刺点,用18G、15cm长穿刺针穿刺,与冠状面夹角35-45度。将穿刺针尖位于椎间隙中央或偏患侧(正面观)。及间隙中后1/3交界处(侧面观)。穿刺成功后,连接光纤(600μm),调好释能模式,功率在15W,脉冲放射与间隔各为1.0S,总能量一般控制在L4-5 800-2800J,L5S1、300-1200J。拔出穿刺针针芯,置入光纤,用线标记深度,使其露出针尖3-5mm,汽化过程中针尾有轻烟冒出,并有焦糊味,部分患者诉腰痛或出现腰腿放射痛、麻木等,应暂停数分钟,负压抽吸后再继续汽化。必要时也可调整针尖的深度,以便汽化减压相对彻底。照射剂量是根据患者的年龄、突出平面和程度以及对热效应的敏感度等条件来确定。照射终止后拔出光导纤维和穿刺针,针眼处贴创口贴,检查症状、体征、改善情况。

2.3 术后处理:卧床1-2周,偶尔起床最好带腰围,预防性使用抗生素3天。并给予地塞米松5-10mg,20%甘露醇250ml iv 1/日 2-3天。必要时可给予活血化瘀、消炎镇痛,也可配合理疗、牵引、中药治疗等,加强直腿抬高训练及腰背肌功能锻炼。

2.4 疗效评估:主要根据临床症状及体征缓解程度。参考 williams疗效评定标准[1]。优:症状和体征完全消失,恢复正常工作和活动;良:主要症状、体征消失,能胜任原工作;可:个别症状消失,仍影响工作和生活;差:症状和体征均无改善,甚至加重,需进一步治疗。

2.5 结果:本组术后均获得随访,三个月时进行疗效评估。治疗效果:优301例(42%),良280例(39%),可104例(15%),差31例(4%)。优良率81.1%。各临床症状缓解率见表。

  

PLDD术后临床症状缓解率

临床症状
例数
缓解例数
缓解率(%)

腰痛
587
464
          79

下肢根性放射痛
573
487
85

腿足麻木
344
234
68

跛行
329
290
88


二、讨论

1.激光汽化减压术原理

PLDD的作用机理:早期疗效通过激光脉冲能量汽化、部分髓核,有效地降低椎间盘内压力,解除或减轻突出物对神经根、脊髓的压迫而起治疗作用[2];远期疗效可能与纤维环的软化以及充填汽化腔疤痕收缩,使部分髓核回缩有关。实验研究证实激光汽化后椎间盘内压可降低50%以上[3]。PLDD术后复查MRI显示原突出间盘部分回纳或完全回纳,压迫缓解或消失[4]。

2.适应症与禁忌症

手术适应症:

1)确诊椎间盘突出症或膨出,且能排除其它疾病者;2)有明显腰腿痛症状;3)直腿抬高阳性,或伴有肌力下降,感觉减退。4)正规保守治疗三个月无效者。

相对禁忌症:

1)高龄患者,腰椎退变,伴有椎管狭窄,身体状况不允许开放手术者;2)突出大、症状重,或伴有钙化,不愿意行开放手术者。绝对禁忌症:1)先天性脊柱畸形、严重骨质增生、强直性脊柱炎影响穿刺者;2)急性腰椎间盘突出症伴有马尾神经症状者;3)游离型巨大突出者;4)穿刺处感染者暂时不能做;5)有出血倾向者。

3、PLDD的优点

腰椎间盘突出症是种常见病、多发病。半导体激光汽化减压术治疗椎间盘突出症是种操作简单、住院时间短、创伤小、费用低、安全、有效的介入治疗,只要把好适应症,有效率可达81%左右,本组疗效评定结果与文献基本相符[5,6]。总之,半导体激光介入治疗,对椎间盘突出症或膨出,病程短、相对年青的患者效果最好;而对高龄患者、腰椎退变伴有腰椎管狭窄;突出大、症状重伴有钙化者效果差。

4、操作技巧及注意事项

1)  明确诊断是关键。要靠详细的病史、仔细的查体、X片、CT或MRI检查四结合。

2)  穿刺进针原则;宁浅不深、宁可偏后不偏前,以防椎体前血管损伤。

3)针尖的最佳位置:正位片位于小关节突与棘突之间;侧位片位于椎体的中后1/3交界处,且在椎间隙中央。

4)光纤必须超出穿刺针2-3mm,预防激光释放出的热能沿导针传导造成针道烫伤。

5)在治疗时,若病人感觉胀疼,可用针管抽气或休息片刻后继续治疗。治疗过程中若出现出血应即刻停止治疗。

6)急性巨大突出,伴有马尾神经症状,应急诊手术治疗。而不适宜行激光汽化治疗。

7)使用激光总能量:应根据不同的年龄、突出程度、突出平面、(L4­-5与L5-S1­有区别)、及个体忍耐性而定。一般L4­-5平面800-2600J之间,L5-S1­平面300-1000J之间。

8)激光治疗之前,必须要查凝血四项、心电图,同时要给患者及家属介绍半导体激光治疗目的和疗效。

1.williwams JL,Allen MB Jr,Harkess JW,Late results of cervical discectomy and interbodyfusion :some focters influencing the results.JBone Joint Surg (Am),1968,50:277-286.

2.Choy DS,Ascher PW,Ranu HS,et al.Percutaneous laser disc decompression:a new therapeutic modality.Spine,1992,17:949-956.

3.齐强,党耕町,陈仲强,等.经皮激光椎间盘减压术的实验研究中华外科杂志,1993,31:407-410.

4.毕万利,李振家,武乐斌,等.CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出的临床应用,中国医学影像技术,2000,16:700-702.

5.Siebert WE,Berendsen BT,Tollgaard J.Percutaneous laser disk decompression:experience since 1989.Orthopade,1996,25:42-48.

6.Hellinger J.Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser-disc-decompression and-nucleotomy.Neurol Res,1999,21:99-102.
 

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Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

半导体激光消融小猪椎间盘的实验观察


     解放军总医院 江亿平 王刚 冯传有 王福根


. 目的:

观察,808nm/40W意大利进口半导体激光不同能量级下对猪椎间盘的消融作用,肉眼观察激光对髓核周围组织损害情况。

2. 方法:

猪全麻后,用短的腰穿针沿正中线或侧旁椎间穿刺,进入椎间盘,用C型臂X线正、侧定位后,分别用不同能量级激光消融间盘。并从该处死后的小猪取下脊椎,观察激光对硬膜囊、神经根、椎间盘的消融情况。

3. 结果:

如表1

表1半导体激光消融小型猪椎间盘汽化面积(宽×高mm2)

部位
10W*20P
12W*20P
14W*20P
14W*20P
16W*10P
16W*15P
16W*20P

L2-L3
  
  
  
  
1.5×2.5
3.5×6.5
  

L3-L4
1.5×2.5
2.0×3.0
  
  
  
  
  

L4-L5
  
  
3.5×6
4.5×7
  
  
  

L5-S1
  
  
  
  
  
  
4.5×7.5


表中看出:不同能量级的激光作用猪椎间盘产生消融范围呈正相关,相同的功率随着激光脉冲次数的增加,能量递增。采用大功率低脉冲数激光刺激同小功率高脉冲数激光刺激能产生相似的效应。

观察发现,L1-L3烧灼点在脊髓的后外侧累及硬膜囊,后路刺入椎间盘约0.2cm,出现向后侧传导热,软组织烧伤严重,为黑色焦炭状。前侧方入路,在纤维环处烧成一通道,直径0.2cm长0.5cm,椎间盘组织未见任何烧灼痕迹。L3-L4前路烧灼痕迹较浅,比L4-L5浅。后路烧灼点在硬膜囊上,局部软组织损伤严重。尤其脊髓后外侧烧灼严重,呈焦炭状。

4. 结论:

半导体激光消融小型猪椎间盘能量可设定,消融范围可控制。认为是临床治疗腰椎间盘突出症的良好选择。
 

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发表于 2008-2-17 11:46:49 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

半导体激光椎间盘减压术治疗局部型颈椎病


     潘永太 郑文忠 王瑜 肖奕增 许世建 黄令坚 陈昆 尤瑞金


摘要 目的:评价经皮激光椎间盘减压术(percutaneous  laser  disc  decompression, PLDD) 治疗局部型颈椎病的临床应用价值。方法:采用半导体激光对37例临床确诊为局部型颈椎病的患者的97个椎间盘髓核进行汽化、减压。并就局部型颈椎病发病机理、诊治要点和PLDD对其的治疗机理作了探讨。结果:所有患者均获随访,平均6个月(4-10个月)。疗效评估结果为优25例(67.6%)、良8例(21.6%)、可3例(8.1%)、差1例(2.7%)。有效率97.3%,优良率89.2%。无并发症发生。结论:PLDD能有效地缓解局部型颈椎病的症状和体征,操作简便、安全、损伤小、恢复快。

关键词  激光手术  颈椎病  椎间盘减压术  经皮  微创

Percutaneous Laser  disc decompression in the treatment of localized cervical spondylosis(LCS). Pan Yongtai, Wang Yu, Zheng Wenzhong, XiaoYizeng, Xu Shijian, Huang Lingjian,Cheng Kuan,You Ruijin .The first Department of Orthopeadics,180 Hospital of PLA, Quanzhou 362000,China.

Abstract Objective To review the clinical results of Percutaneous Laser disc  decompression(PLDD) in the treatment of Localized cervical spondylosis(LCS), Methods  By semiconductor Laser ,37 LCS (97 disc) were treated with PLDD. Then,the pathogenic mechanism of LCS, key points in the diagnosis and treatment of LCS, and the therapeutic mechanism of PLDD on LCS were discussed . Results All the 37 patients were followed up for 6 months, ranging from 4 to 10 months. The clinical evaluations were classified as excellent in 25 cases, good 8 cases, fair 3 cases and poor 1 cases. The general effective ratio was 97.3%, the excellent and good ratio was 89.2%. No complications occurred.  Conclusion PLDD could relieve the symptoms and signs of LCS patients effectively. It is safe, mini-invasive and easy to manipulate.

Key words Laser surgery; Cervical spondylosis; disc decompression, percutaneous; mini-invasion



自1986年Choy与Ascher最先将经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser disc decompression, PLDD)的成果应用于临床获得成功后,近年来在国内外已相继开展PLDD,并取得令人满意的疗效。PLDD用于治疗腰椎间盘突出症的报道较多,而用于治疗颈椎病相对较少,相应适应症的选择或名称的使用并不统一。我院自2004年5月至2005年5月,应用半导体激光治疗仪行PLDD治疗局部型颈椎病37例,均获得随访,疗效满意。现报道如下,并对相关的名称和治疗方法进行讨论。

1.资料与方法

一般资料

本组37例,男12例,女25例;年龄24-74岁,平均46.5岁;均通过临床症状、体征及CT、MR检查确诊为局部型颈椎病。37例中,大多数为多间隙病变:单间隙椎间盘膨隆或突出3例,2个间隙11例,3个间隙20例,4个间隙3例;其中颈椎间盘膨隆或突出的间隙数,在MRI上为97个间隙,CT上为69个间隙。共用激光治疗97个间隙。病史3个月-8年,平均10个月。经非手术治疗4周效果欠佳或无效,或反复发作。临床症状表现为枕、颈、肩、背部或肩胛区疼痛,有时有头晕、头痛;主要体征为颈部活动受限,颈肌僵硬,局部压痛,无明显的臂部神经体征;影像学上CT或MRI表现为颈椎间盘膨隆或突出压迫硬脊膜囊,无明显的神经根或脊髓压迫,CT扫描无椎间盘钙化、骨化或后纵韧带钙化,无严重椎管狭窄。

2.方法

2.1器械及设备:意大利产Quanta A激光治疗仪(上海高品公司代理),波长808nm.,额定输出功率40W。直径400µm光导纤维,18G穿刺导针,C型臂X线机。

2.2体位及穿刺:仰卧位,颈肩部垫薄枕使头颈后伸。皮肤常规消毒铺巾,透视下定位,在气管与颈动脉鞘之间确定穿刺点。局麻,在颈部前外侧用手指在皮外推移,分开气管和颈动脉,直至手指感觉触及颈椎椎体前缘。将穿刺导针经皮肤刺入椎体前侧中线旁开5-6mm处,针尾稍向尾侧倾斜10º-15º,穿入椎间隙中心点。经X线正侧位透视证实穿刺部位正确并在侧位透视下将穿刺针尖端缓慢进至椎间盘的中后1/3处,正位见针尖位于正中稍偏患侧。

2.3激光照射及剂量:导针位置确定后,拔出针芯,针尾滴盐水,插入光导纤维标记光纤长度,确认长出针尖3mm。输出功率8W,发射1S,间歇1S。根据患者术前影像学改变、术中症状改善情况及光导纤维落空感确定照射剂量。通常每个间盘照射剂量为400J-900J。

2.4术后处理:激光照射终止后拔出光导纤维和穿刺导针,局部压迫20分钟止血,针眼贴创可贴,带颈托保护,检查症状、体征改善情况。术后平卧3天,抗生素及地塞米松静滴3天。平均住院3-7天,无特殊情况1周后可颈托保护下恢复工作。术后1月内应行颈托固定,最好能行颈椎牵引1月,颈托保护3月。

3.结果:

3.1治疗效果

本组术后均获定期随访,平均6个月(4个月-10个月)。术后4个月时进行疗效评估。疗效评估主要依据临床症状及体征缓解程度,参考Williams疗效评定标准[1]:优:症状和体征完全消失,恢复正常工作和活动;良:主要症状、体征消失,能胜任原工作;可:个别症状消失,仍影响工作和生活;差:症状和体征均无改善,甚至加重,需进一步治疗。治疗效果:本组优25例(67.6%)、良8例(21.6%)、可3例(8.1%)、差1例(2.7%)。优良率89.2%,有效率97.3%。

3.2 术后反应和并发症

1例患者术后第2-5天出现原有的颈肩背部疼痛,12例患者术后第10-16天出现原有的颈肩背部疼痛,均持续数天,经口服英太青等消炎止痛药物后逐渐缓解、消失。本组无颈部血肿,无血管、气管、食管、神经根和脊髓损伤,无椎间盘感染等并发症。1例疗效差者亦未出现症状加重。

4. 讨论:

4.1关于局部型颈椎病

局部型颈椎病,又称颈型颈椎病,在Jung、Kehr、躬森健及国内的颈椎病分类中均有。其主要症状、体征为枕、颈、肩、背部疼痛,局部压痛。急性发作时颈活动受限,颈肌僵硬,将头限制在一定位置,一侧痛者头偏向一侧,有时称为急性斜颈或落枕。侧位X线片上出现颈椎体后缘一部分有重影,小关节也一部分有重影,称双边双突。MRI或CT上主要表现为颈椎间盘膨隆或突出压迫硬脊膜囊,常为多间隙病变。诱发原因:多数患者是颈椎处于强迫姿势过久而发作,如长期低头,睡眠枕未放好等。

局部型颈椎病病理原因[2]:如有的学者认为是颈肌扭伤引起,有的认为是小关节关节囊嵌顿引起,还有的认为是神经根后支受刺激引起。唯一可复制且较可靠的病理原因是椎间盘病变的说法:当椎间盘有退变后,纤维环受到不正常压力,刺激分布在纤维环上的窦椎神经,反射到神经后支,引起肌痉挛等症状。窦椎神经的刺激因素包括突出髓核的化学刺激和椎间盘的机械性膨胀两方面。此病理原因在我们的PLDD术中得到证实:椎间盘穿刺成功后,当我们向退变纤维环内注入生理盐水或术中汽化过快,引起椎间盘内压力升高,原有症状加重,可诱发出典型的症状;在暂缓汽化时疼痛缓解,减压结束疼痛消失。术后2-5天,由于椎间盘局部的化学性炎症,又可出现原有疼痛。

椎间盘纤维环表面有丰富的神经末梢分布,除了后部纤维环在椎管内接受从椎间孔来的窦椎神经外,前部和两侧主要有脊神经包括交感神经分布。这或许可以解释局部型颈椎病患者也偶有头晕、手麻,经PLDD后症状消失。

4.2 颈椎病的定义

颈椎病(cervical spondylosis)又称颈椎综合症(cervical spine syndrome),公认的定义是颈椎间盘退行性变性后,椎体间松动,椎体缘产生骨赘,或椎间盘突出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状[2]。由于该定义未将局部型颈椎病影像学表现即硬脊膜囊受压包括在内,故建议将颈椎病定义为:颈椎间盘退行性变性后,椎体间松动,椎体缘产生骨赘,或椎间盘膨隆、突出等压迫硬脊膜囊、神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状。

4.3 手术适应症问题

由于局部型颈椎病热敷、理疗、牵引制动、按摩均有一定的效果,因此一般主张非手术治疗,是否行PLDD这一颈椎微创手术存在争议。但正如我们在临床上所见,由于椎间盘退变压迫硬膜囊未解除,局部型颈椎病的症状、体征常反复发作。因此,我们主张局部型颈椎病经非手术治疗4周效果欠佳或无效,或反复发作者应行PLDD,从病因上根治。Choy等[3]对333例PLDD的疗效进行了观察,平均26个月,最长62个月,结果发现78.4%病人疗效良好,21.6%效果较差,1/3病人在4-6个月磁共振检查有轻度到中度的回缩。Choy的长时间随访表明PLDD的长期疗效是可靠的。

PLDD对局部型颈椎病的治疗原理是通过穿刺针将激光导入照射间盘内髓核组织,使其汽化、凝固、碳化,体积缩小,有效降低病变间盘内压力。椎间盘压力减低,一方面消除对窦椎神经的刺激,另一方面促使部分突出或膨出的椎间盘回纳,减轻或消除硬膜囊压迫,从而解除肌痉挛,达到治疗目的。

5. 诊治要点及注意事项

5.1 在颈椎病的影像学诊断上,核磁共振图像是必需的,但应与CT结合使用。CT可分清颈椎病变致压物是骨赘或椎间盘,椎间盘是否有钙化。但MRI对颈椎各结构特别是椎间盘的形态观察更直观,更清楚的显示,可显示CT上漏诊的椎间盘病变。如本组病例中颈椎间盘膨隆或突出的间隙数,CT上为69个间隙,在MRI上为97个间隙。

5.2 术前诊断需明确病变定位,症状、体征与影像学表现一致,则治疗更有把握。通常C2-3间隙,受压C3,疼痛区及压痛点在颈后部及乳突周围;C3-4间隙,受压C4,疼痛区在颈后部,沿提肩胛肌放射,压痛点在肩胛岗;C4/5间隙,受压C5,疼痛区在颈侧方至肩部,压痛点在肩胛岗内上角;C5-6间隙,受压C6,疼痛区在肩及肩胛内侧,压痛点在肩胛内侧;C6-7间隙,受压C7,疼痛区及压痛点在肩胛骨内下角或胸大肌。

5.3 行PLDD治疗局部型颈椎病时应多间隙减压。一方面,因为一条窦椎神经可分布1个以上的椎间盘,其病变部位所反映的疼痛带有节段性,但窦椎神经反射至神经后支并非神经根性分布那么明确;另一方面,因为颈椎间盘退变常为多间隙退变。

5.4 枕、颈、肩、背部疼痛除了椎间盘退变引起外,也可由小关节病变或椎管外软组织炎症引起,在用PLDD治疗局部型颈椎病时应注意鉴别或兼治。

5.5 手术操作注意事项:

穿刺进针时,用手指在胸锁乳突肌和气管之间向椎体表面压紧,使气管和食管向中线移动,颈动脉向外侧移动,避免导针刺伤血管、食管;激光照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端外3-5mm以上,否则激光导致金属穿刺针发热而灼伤针道周围组织;术中应根据椎间盘突出部位及针尖位置,及时调整针尖方向、位置,其时应暂停汽化,注意避免折断光纤尖端。

5.6. 激光减压椎间盘的病理与术后反应、术后处理:

为观察椎间盘激光汽化后的病理过程,齐强、董生、Nerubay、Yonezawa等[4,5]分别进行了动物试验,其结果是相同的。病理变化如下:术后1d-1周,髓核局部产热变性和气腔形成,周围组织碳化。2周,开始有炎性细胞浸润。3-4周,空腔被肉芽组织及纤维组织充填,纤维软骨开始增生。8周,髓核几乎全部被纤维组织替代并有纤维软骨增生,软骨板完全修复。12周,空腔边界消失,碳化颗粒也消失,其中纤维组织被纤维软骨替代或可骨化。根据术后患者病理变化,不难解释术后2周左右患者又出现原有症状、体征,消炎止痛可缓解。由于术后4周内,汽化空腔逐渐被肉芽组织及纤维组织充填,故1月内应行颈托固定,最好能行颈椎牵引,促进膨出或突出的纤维环回缩。由于术后4周内,空腔边界消失,纤维组织被纤维软骨替代或骨化,此时颈椎才较稳定,故在此前最好颈托保护。

6. PLDD的优点及疗效。

应用PLDD技术治疗局部型颈椎病与传统的手术方法相比,具有操作简单、手术局麻下进行、耗时短、微创,患者痛苦小、住院时间短、恢复快,不经过椎管避开脊髓和神经根、安全性高且不影响颈椎的稳定性,并发症少,可同期进行多个病变椎间盘的治疗或重复治疗,易被患者接受等优点。本组疗效评定结果优于文献报道,一方面,可能与我们严格适应症有关,避免对非椎间盘源性疾病进行PLDD治疗,所选病例为局部型颈椎病,病情相对较轻;另一方面,术后颈托固定时间较久,必要时行颈椎牵引,符合其术后病理变化。本组病例经短期随访,无复发或症状加重。长期疗效有待进一步观察。我们认为PLDD可作为局部型颈椎病治疗的有效手段推广。
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