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楼主: wlyy999

腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

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发表于 2008-2-17 11:47:21 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症


     黑龙江省宝泉岭医疗集团中心医院疼痛分院 秦续起 秦续江


    激光汽化减压术是目前治疗腰椎间盘突出症常用的微创介入疗法。我院自2004年7月—2005年5月,对腰椎间盘突出明显或多间隙突出的患者,采用激光汽化减压术。治疗病人168例收到满意临床治疗效果。报告如下:

1. 一般资料:

168例,男:91例,女:77例。年龄23-70岁,平均45.5岁。一个间隙者54例,二个间隙者103例,三个间隙者11例,其中四例是手术治疗后患者。以上患者均通过临床症状、体征及CT或MRI证实。

2. 治疗方法:

激光汽化减压术:采用40W,波长808nm,意大利产的半导体激光系统。患者俯卧位,腹下垫枕。棘突外侧8-10cm,为穿刺点,C型臂X光机定位,用16G、15cm穿刺针穿刺,穿刺针尖位于:正面观小关节内缘与棘突之间,侧面观间隙中后1/3-2/5交界处。穿刺成功后,连接光纤(600um),调好释能模式,功率在14-15w脉冲放射与间隙时间各为1s,总能量一般控制在L5-S1 600-1200J,L4-5(L3-4)1200-2800J。标记光纤深度使其露出针尖3-5mm,汽化过程中针尾有轻烟或水泡冒出,并有焦糊味。部分患者出现腰痛或下肢放射痛,热或麻木感,应暂停数分钟,负压抽吸后继续汽化。必要时可调整针尖深度及针尖斜面,以求汽化减压相对彻底。

3. 术后处理:

术后卧床一周,前八小时要求俯卧位。常规给予三天抗菌素预防感染,地塞米松注射液5-10毫克,20%甘露醇注射液250毫升静点,每日一次。部分病人在术后1-2周出现腰及下肢不适疼痛或疼痛加剧,可给予活血化淤消炎镇痛及神经营养药物等对症处置。起床后带腰围,1-2月内控制活动量。

对并发椎管外软组织损害性疼痛病人,可行其它物理治疗。

4.并发症及处理:

三例病人汽化减压过程中,负压抽吸出血,可能是由于汽化针尖过于靠近软骨板,软骨板被烧透椎体出血。因此汽化针应位于椎间隙中央,避免靠近软骨板。

四例病人术后一周起床活动时出现阵发性剧烈的腰部抽痛,病人腰部惧怕按压,活动受限;镇痛药物无效;予以硬膜外置管0.15-0.2%布比卡因10毫升,4-6小时注射一次,每日上午经硬膜外导管给予地塞米松5毫升,同时给予能量合剂及脱水剂治疗,分别于3-7天症状消除。

5. 疗效评估:

优:症状和体征完全消失,恢复工作和活动。

良:主要症状和体征消失,能胜任原工作。

可:个别症状消失仍影响工作和生活。

差:症状和体征均无改善。

5.1  结果:全部病人术后随访3个月后评估效果。  优:97例(57.73%),良:50(29.76%),可:21例(412.5%),差:无。优良率:87.49%。

5.2  体会:腰椎间盘突出根据纤维环是否破坏及髓核的位置,可划分为椎间盘膨出和椎间盘脱出,前者纤维环只有部分破裂,又可分为局限性膨出和弥漫性膨出两种,后者纤维环完全破裂,按程度又可分为突出、脱出、游离等三种类型,依据CT或MRI基本可以做出判断。激光汽化减压术能有效降低椎间盘内压力,近期疗效与解除或减轻突出物对神经根脊髓的压迫,而起治疗作用。远期疗效可能与纤维环的软化及充填汽化腔疤痕收缩使部分髓核回缩有关。笔者认为激光汽化减压术更适用于间盘膨出的治疗。腰间盘突出症患者往往同时存在椎管外软组织损害性疼痛,应该同时进行治疗,这样可使治疗更全面,疗效更佳。

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发表于 2008-2-17 11:47:57 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

激光汽化髓核减压术250例临床报道


     湖南中医学院第一附属医院 姚共和 姚晓勃 郭彦涛 罗振华


    我院从上海高品激光公司引进Quanta A半导体激光汽化治疗仪,2004年6月-2005年8月共治疗颈、腰间盘突出症250例,临床疗效满意,现报告于下:

1. 一般资料:  

250例中,颈椎间盘突出15例,腰椎间盘突出235例。男性患者131例、女性患者119例。年龄最小为14岁,最大为77岁,平均年龄在35-45岁之间。颈椎15例中,最高突出部位为C3-4,最低为C6-7,以C4-5、C5-6突出者居多。腰椎间盘突出症235例中,三间隙突出15例,双间隙突出173例,单间隙突出62例。以双间隙突出者为多。L4-5为最多发的病变部位。

2. 治疗方法:  

采用半导体激光系统,患者侧卧位,腰下垫枕,常规消毒铺巾,后正中线旁开8-10cm为穿刺点,在C型臂X光机引导下,用骨圆针定位平行于间隙,局麻后用18G、15cm穿刺针穿刺,与冠状面夹角40-45度,L5-S1 间隙于髂脊平面向下倾斜30-45度。穿刺针达纤维环有阻力,进入纤维环时有沙砾感。将穿刺针针尖插至前后位椎间隙中央偏患侧,侧位在间隙中后2-5交界处。穿刺成功后,连接光纤(600um),调好释能模式,根据不同患者功率调整在15-18W,脉冲持续与间隔各为1.0S,总能量控制在1200J-2000J。拔出穿刺针针芯,置入光纤,用线标记深度,使其露出针尖3-5mm。汽化过程中针尾有轻烟冒出,并有焦糊臭,有的患者诉腰痛或腹痛,或出现腰腿放射痛,应随时观察患者反应,一般汽化200 -500J,暂停数分钟,负压抽吸,调整针的深度,直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感,患者症状减轻直腿抬高试验改善,可停止汽化。单间隙手术时间为20-50分钟,平均35分钟。

3. 术后处理:  

1.术后卧床3天。3天内保持针孔清洁。

2.配合抗炎治疗3-5天。

3.配合中药、理疗以消除神经根无菌性炎症。

4.进行直腿抬高与腰背肌功能锻炼。

5.术后2个月内不宜体力劳动。

6.忌防劳过度。

4. 结果:   

疗效评定标准:参照Macnab标准及大成俊夫术后疗效评定标准拟定:优:  症状消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动。良:  症状大部减轻,无需继续治疗,能做轻工作。可:  症状改善,但仍需继续治疗。 差:  症状无改善。本组250例,评定临床疗效,结果:优:86例,占34.40%。良:132例,占52.80%。可:17例 ,占6.80 %。差:15例,占6.00%。优良率达87.2%。

5. 讨论:

一、 PLDD手术的特点

1.手术操作简单,在局麻下进行治疗而且手术时间很短;

2.手术造成的创伤很小;

3.同期可进行多个椎间盘病变的治疗;

4.因为无椎管内的操作,因此术中及术后并发症很少:

5.住院时间短;

6.手术治疗后常见的瘢痕形成和出血问题不会出现;

7.患者痛苦小,恢复快。

二、穿针的要求

1.平行于椎间隙、正位中点偏患侧、侧位于椎体前3/5、后2/5。

2. 提倡“一针技术”, 切忌反复穿插。

三、把握好适应症

1.适应于椎间盘膨出或突出,纤维环未完全破裂的患者。

2.以下情况不宜汽化治疗:椎间盘脱出、钙化、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘中空。

3.未必腿痛大于腰痛。确实因椎间盘突出所致的盘源性腰痛,仍是汽化治疗的适应症。

四、关于安全性问题

如果未掌握好穿针的技巧,方向和深度不准确,反复穿刺,可导致以下损伤:

1.穿刺损伤:血管、神经根、肌肉组织、内腔组织等。

2.热灼伤:纤维环、终板、神经根等。

五、汽化治疗后的病理转归

1.降低椎间盘内压力,减轻神经根的压迫,临床症状明显减轻或消失。

2.纤维环能否回纳,即在影像学上是否有改变?文献报道术后半年影像学检查纤维环有回纳现象。本组病例中,3个月时见到有纤维环回纳、突出物缩小的影像学改变。

3.椎间隙下沉。激光汽化髓核减压术后是否进一步降低椎间隙高度?有待进一步观察。

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发表于 2008-2-17 11:48:33 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

激光热能椎间盘成形术在内镜下行 经皮微创减压颈椎间盘切除术


     约翰 C. 茱 医学博士 美国


摘要

目的:用低能量激光收缩椎间盘的方法进行经皮微创减压内镜下颈椎间盘切除术治疗颈椎间盘突出门诊病人的手术预后的研究。方法:自1994年至今,作者治疗了200例患有颈椎间盘突出并伴有单侧神经根疼痛的患者。确诊方法是通过MRI、CT、或EMG来确诊的。结果:平均随访时间为25个月,治愈优良率为94.5%。其中有11例(5.5%)患者症状没有改善,与感觉异常有关的上肢疼痛和颈痛依然存在。所有病例没有明显的并发症发生。平均重返工作时间为10天。结论:激光热能间盘成形术进行经皮微创减压内镜下颈椎间盘切除术的方法是一个安全有效的微创手术方法。

关键词  经皮微创减压内镜下颈椎间盘切除术  激光热能间盘成形术  微创手术
1. 引言:

普通开放性颈椎间盘切除术,有无骨质融合被认为是治疗颈椎间盘突出的标准。然而,在有融合的开放性椎间盘切除手术常伴有很明显的局部炎症,植骨部位的疼痛以及漫长的恢复期等。与之相比,经皮微创减压内镜下颈椎间盘切除术是一个微创、缓解症状、无需植骨(继发性症状的原因)以及恢复期短的治疗方法。这项研究的目的是对用低能量激光收缩椎间盘的方法进行经皮微创减压内镜下颈椎间盘切除术治疗颈椎间盘突出门诊病人的手术预后进行研究。

2. 材料与方法:

病员群体:自1994年至今,作者治疗了200名(26岁—72岁)有360个节段非挤压型颈椎间盘突出的患者。受累节段分别为:C2-3(1例),C3-4(34例),C4-5(92例),C5-6(104例), C6-7(127例),C7 -T1(2例)。手术适应征:(a)颈痛并放射致胳膊。(b)体征、症状的感觉丧失,麻刺感、麻木、肌无力以及深筋膜反射减弱等。(c)MRI与CT影像的结果和患者的体征、症状相符。(d)肌电图或神经传导组织检查阳性。(e)保守治疗12周后无改善者。

术前,所有患者均应用非类固醇性抗炎剂。30例(15%)患者为硬膜外类固醇注射,25例(12.5%)患者为口服类固醇药物,74例(37%)患者服用肌弛缓药,35例(17.5%)患者服用阿司匹林,10例(5%)患者服用镇静药物,64例患者应用麻醉药物或镇痛药物。其中有个别患者接受了一种以上的药物治疗。

其禁忌症与其它外科介入手术一样,表现为急性的或脊髓变性性疾病以及血管病理样变化的椎间盘突出。自1994年,有42例患者被施行了开放性颈椎手术用以治疗:(a)有椎间盘间隙狭窄的严重脊椎关节强硬,(b)较大的骨刺闭锁了进入椎间盘的经皮入口,(c)颈椎管狭窄或外侧隐窝狭窄,(d)突出髓核或椎间盘游离段。

手术技术:

在局麻或全麻下,患者取仰卧位,并用手术巾卷衬垫在双肩下以加强颈部的固定。再用一条软质条带缚于前额之上以加强头部的稳定性。用牵引带将双肩向下做轻轻的牵引。C型臂透视仪位于颈椎的前后位及侧位平面上,以便于引导脊椎穿刺针直接进入到椎间盘表面上。脊椎穿刺针是从右侧胸锁乳突肌内侧缘的邻近点进入的,并穿过胸锁乳突肌与气管的间隙而压向椎体表面,其位于喉与气管的中间以及颈动脉的外侧。气管插管(插管麻醉)时应注意食管突起的特征,以免插错。用拟交感神经作用剂增强颈动脉的脉搏。在用指尖可以触及到颈椎前部的情况下,将一根18号的脊椎穿刺针插入到椎间盘腔隙内。穿刺针的位置通过C型臂透视来确定。

在皮肤上切一个2—3mm的小切口,然后将一个细小的导丝通过穿刺针进入到椎间盘内。导丝穿入后拔出穿刺针,将一个钝口的套管针沿着导丝插入到椎间盘腔隙内,从而形成了一个通道。通过已建立的通道,插入环钻切割环状的纤维环。在吸引冲洗系统和带有铲除刀片的椎间盘刀进入之前,用微型刮匙将松动和脱离的椎间盘物质刮除。插入器械包括:探针、握持钳和激光光纤等。其操作范围是在偏离套管中心25°的一个扇形区域内活动,而在椎间盘腔隙内的楔形区域时,其活动范围可增加到50°。该手术应在内窥镜和透视仪的严密监护下进行。直角的或侧向发射探头的钬激光有利于椎间盘的切除。另外,非清除性的鈥激光器能量(500焦尔)或热能椎间盘成形术可以增加胶原蛋白和纤维软骨的收缩,进一步提高减压效果和使突出的颈椎间盘体积缩小。

3. 结果:

所有患者随访期为9-45个月,平均为两年。11例患者(5.5%)尚有轻微至中度的颈痛与上肢疼痛存在,症状未得到缓解,进行镇痛药物治疗。189例患者(94.5%)完全恢复,几乎没有任何疼痛症状遗留,并重新开始新的生活。患者术后无并发症及伤口感染,也没有动静脉损伤。其中的198例患者(99%)在术前有肌肉痉挛的现象,6例患者(3%)有连续性症状以及轻度的颈部僵硬。所有s200名患者在术前都有上肢皮节特异性麻木和痛觉及触觉的降低,8例患者(4%)有持续性的麻木和麻刺疼,6例患者(3%)存在没有任何神经症状的偶痛感觉降低。患者的身体经过3天或4周的恢复即可重新开始工作,平均时间为10天。

4. 讨论

微创技术是脊柱外科的发展趋势。史密斯于1964年引入了木瓜凝乳蛋白酶化学髓核溶解法治疗突出的髓核。Hijikata和奥尼克等人提出了经皮腰椎间盘切除术。此后阿斯克尔和谢尔克又提出了激光椎间盘切除术。

在1838年第一次对由“椎间实质”引起的脊髓压缩的两个病例进行了病理学研究。在十九世纪末和二十世纪初报告了颈部软骨瘤。斯托克于1928年描述了颈椎间盘突出解剖位的临床症状。随后梅克斯特和巴尔于1934年报导了颈椎间盘突出。在1950年以前,颈椎的标准手术方法是颈椎后路椎板切除术。柏利、巴德利、克劳沃德、罗宾逊和史密斯等人于二十世纪五十年代共同推出了前路椎体间融合术的方法。赫斯基于1960年,罗宾逊于1973年先后报导了无融合的颈椎间盘切除术与有融合的颈椎间盘切除术的成功率几乎是相同的。福岛于1973年首先引入了脑室纤维镜进行经皮内镜颈椎间盘切除术的技术,开创了一种全新的手术治疗方法。

光纤、改良的荧光图像、高分辨率数字电镜、经皮腰椎间盘切除术的经验积累、以及激光在手术中的应用促进了经皮内镜颈椎间盘减压切除术等,所有的这一切促使了微创手术器械向小型化、微型化发展的方向。

柔韧性内镜的发展为看清脊椎管和椎间盘的解剖结构创造了良好的视觉条件。

1995年以前钬激光主要应用于连接韧带、皮肤以及视网膜手术中。1995年后采用非清除性低能量钬激光(500焦耳)技术治疗椎间盘突出获得了良好的效果,主要表现为:减少了椎间盘内的压力,缩小了椎间盘的体积,以及纤维软骨的收缩。

其它手术方法治疗椎间盘突出的成功率在40%至77%之间,而采用这种新的手术方法成功率为94.5%,之所以有这样的成功率也得益于对患者的慎重选择,MRI或CT的充分检查和详尽分析,肌电图的检查以及对患者相关症状和体征的检查。实践证明,这种微创门诊手术方法是一个安全有效的手术方法,几乎没有并发症产生,而且费用低廉,恢复期短。

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发表于 2008-2-17 11:49:10 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

激光椎间盘切除术


     贾斯万特•彼特 博士 美国


引言 激光以其独特的优势应用于医学的各个领域,特别是在腰椎间盘的治疗中,激光的作用和优势更是得到充分的发挥与体现。激光腰椎间盘切除术是一种非常简洁的治疗方法,病人不需住院在门诊即可进行,首先将激光探针准确的插入到间盘腔内,用激光直接烧灼髓核使之汽化而无需进行椎间盘切除和置换。与其他腰椎间盘切除术相比激光腰椎间盘切除术没有术后疼痛综合症的发生。尽管如此,激光在医疗中的优势还远未被充分发掘。

激光的物理学原理

经皮激光腰椎间盘减压术是用激光直接烧灼椎间盘的髓核,并使之部分汽化,从而达到缩小间盘体积和减压的目的。

从椎间盘的髓核部或髓核的中央去除少量的组织,对突出髓核周围的纤维环和相邻的脊神经根将产生减压作用。由于激光烧灼而导致髓核中央空腔的形成,突出的髓核被退缩回间盘内,虽然这只是间盘髓核体积的一个小小的变化,但却达到了椎间盘减压的目的。首先提出经皮椎间盘切除术方法的是Hijikata。

Yunezawa和他的同事们首先证明了在Nd:YAG激光(钕:钇铝石榴石激光)治疗后,间盘内的压力所发生的重大改变。在他们的研究中同样也报道了与激光作用相同的椎间盘手工刮除术。乔伊(Choy) 和 阿尔特曼(Altman)于1995年报道了大量的病例,而其中超过50%的椎间盘内减压的病例是用1000 J of Nd:YAG 激光能量治疗的。普勒多黑(Prodoehi)和他的助手们也报道了相似的内容,而他们所采用的是1200 J 能量的Ho:YAG激光(钬:钇铝石榴石激光)。

由于激光椎间盘切除术没有任何切除的残留物以供称重,所以间盘切除的多少只能估算而定。乔伊(Choy)和 阿尔特曼(Altman)用激光束几何学的算法来进行估算,1000 J 的Nd:YAG激光能量可以汽化98.52 mg椎间盘。莱恩(Lane)和他的同事们在对1200 J 的二氧化碳激光, 氩激光, 和Ho:YAG激光进行比较后认为,Ho:YAG激光是最出众的,可烧蚀2.4 g间盘组织。用吸引切除器进行经皮激光腰椎间盘切除术的临床试验表明,采用Ho:YAG激光切除的椎间盘组织约为2-7 g。奎格雷(Quigley)对自动化设备、Nd:YAG激光器和Ho:YAG激光器进行了比较,得出自动化设备在切除大块椎间盘组织上具有非常明显的优势。

激光治疗腰椎间盘突出症

钕:钇铝石榴石激光(Nd: YAG)

阿斯赫尔(Ascher) 和 乔伊(Choy)以及同事第一次使用钕:钇铝石榴石激光进行椎间盘切除术是在八十年代中期。他们将探针在X线透视仪导向下准确的插入到椎间盘内,然后针芯导入激光光纤对椎间盘进行治疗。激光的汽化作用约需要1200J的能量(避免热损伤周围组织的弱脉冲)进入椎间盘才能达到形成髓核空腔及去除少量髓核组织的目的。由激光汽化所产生的气和碳微粒,可通过脊椎穿刺针排出。最后,在进针位以急救胶带、绷带包扎后,患者即可出院回家。

所有的研究者们都想以切除尽可能少的椎间盘组织,而达到椎间盘内最大的减压效果。他们认为这一物理机制,能够用于治疗继发性坐骨神经痛导致的退变性椎间盘突出和椎间盘脱出,并可以迅速和显著的减轻患者的疼痛。但在患者没有椎间盘脱出和有破碎的椎间盘碎片在椎管外的间盘空隙内时,该方法不能使用。阿斯赫尔(Ascher) 和 乔伊(Choy)以及其他医师采用这种方法为一千多例患者施行了手术,其中70-80%患者的长期疼痛得到缓解或消除。这种方法最引人注目的地方就是无需住院,在清醒性镇静的情况下,在门诊即可完成手术并达到对椎间盘突出的治疗。

经皮激光椎间盘切除术(PLDD)采用的1.06钕:钇铝石榴石激光已获得美国食品及药物管理局的批准。人们普遍认为激光椎间盘切除术与其他经皮椎间盘切除术具有同等价值,如髓核化学溶解法和摆动吸引刀经皮自动腰间盘切除术等。

磷酸氧钛钾激光(KTP 激光)

磷酸氧钛钾激光(KTP激光)是一种能发出酸橙绿色光束的激光。该激光的光纤能够很容易的通过脊椎穿刺针进入到椎间盘腔内。戴维斯(Davis)是第一位使用KTP激光进行激光间盘切除术的人,并对其治疗效果作了重要报道,其结果与阿斯赫尔(Ascher)、乔伊(Choy)和其他人的说法是相一致的。早期的经验证明,用KTP激光进行激光间盘切除术是安全的和有效的,因此不久后KTP激光即获得了美国食品及药物管理局的批准应用。随后,众多制造商开发了能够使激光能量指向几乎任何方向的烧结探针,将有可能造成脊柱前方结构中的主动脉、腔静脉和髂部血管损伤的可能性降至最低。

钬:钇铝石榴石激光(Ho:YAG激光)

Ho:YAG激光的波长与中红外线波长相符并能够被水良好的吸收。通过穿刺针或导管经皮进入到椎间盘腔内的有效能量是由光纤导入的。Ho:YAG激光与近红外线的连续波激光相比,它是一种脉冲激光,因此在产生有可能损伤邻近组织的热量方面,其具有无可争议的优势。它在近250微秒的时间内,其脉冲的频率为10赫兹,所产生的热能仅为1.6焦耳,也就是说根本不会产生能够伤及邻近组织的热量。当1200 J的Ho:YAG激光能量通过具有相同参量的400 mm光纤进入到椎间盘时,可在髓核上造成一个2 cm x 1.5 cm x 1 cm大小的缺损,该缺损部位在穿刺针X线透视仪的导向下可精确的在椎间盘上定位。损伤部位应在(椎间盘的)后四分之一处,而这正位于间盘脱出物之前。

早期经验显示,用Ho:YAG激光进行激光椎间盘切除术是安全和有效的(如同:Nd: YAG激光和KTP激光),所以Ho:YAG激光也获得了美国食品及药物管理局的批准应用。

在对各种激光器(二氧化碳连续波和脉冲组合形式的激光,铒:钇铝石榴石激光器,钕:钇铝石榴石激光器1318 mm 和1064 mm,氩激光器,钬:钇铝石榴石激光器)进行测试对比后,乔伊博士(Choy)认为最有效的是二氧化碳连续波和脉冲组合形式的激光,而效能最低的是氩激光器。对于Ho:YAG激光器的测试由于进行的年代较早,所以其测试数据的可靠性是值得怀疑的。Nd:YAG激光器仅次于二氧化碳激光器,这是因为后来的激光器没有波导的缘故,因此Nd:YAG激光器被视为经皮腰椎间盘切除术(PLDD)的最佳选择器具。

适应证

用这种微创技术治疗的患者,须具有由椎间盘脱出而引起的腿部疼痛等外科手术适应征。

应该排除的问题包括狭窄、肥大和间盘碎片。相关的禁忌征有进行性神经功能障碍病例,卷入工人伤残赔偿的病例,在同一间盘节段做过手术的病例。

一般而言,间盘脱出物肯定与原始间盘相连续,其纤维环的破裂并不是手术的禁忌征,要视患者个人的具体情况来判断,而不可千篇一律的套用。随着判断标准的不断修订与技术的进步,现在我们不能做的事情,将来一定能够做到。在经皮腰椎间盘切除术的早期没有确定所施行手术的固定位置是明智的和十分重要的。

治疗方法

进入椎间盘

所有经皮进入椎间盘的方法采取的都是后外侧入路,正如Day所描述的。麻醉,采用局麻加轻度镇静剂,使患者处于清醒状态,以避免无意中损伤神经根。

治疗场所

注射操作可在手术室或放射科的特殊治疗室中施行,除了要具备有必需的设备仪器、麻醉、抢救推车外,还必须有受过训练的辅助人员。

定 位

在经皮激光椎间盘切除术中患者的卧位最好是采取俯卧位,以使激光能够正确的和稳定的进入椎间盘腔内。最典型的X射线定位方法是用脊柱腰骶部的5视图所汇聚的焦点进行定位。

进针位

在对皮肤消毒后,如同其它外科手术一样按常规铺单。然后在C形臂下对椎间盘进行鉴别。为了使椎间盘的边缘部分被看的更清晰,需要在头尾位移动荧光管。旋转荧光管使其倾斜的对着上关节突的中线,将18号或7号的穿刺针直接从前方刺入上关节突并由一个三角安全区域上穿到横突。进针过程需边进边观察,不可盲目进针,每次向前推进1—2cm,如感到进针方向或位置有问题时,应随时作出调整。

从侧位用C-形臂观察进针的多少时,必须要有一个宽阔清晰的视野。待进针完成后,针尖应该在椎间盘的中心位置。大多数患者的进针点都在L4-L5或L5-S1之间,椎间盘间隙则在髂嵴的水平面上(相互之间非常接近)。当18号穿刺针的针尖碰到具有弹性组织的纤维环时,可以非常明显的感觉到。

荧光镜的预防措施有,在手术室中的所有医护人员都应穿戴铅防护服和铅防护手套,以降低射线对人们的损害。

激光应用

在穿刺针抵达纤维环后,再向前推进约1cm左右穿过纤维环即可进入到椎间盘的髓核,在推进前为保证进针的准确性,在穿刺针的末端做一标记细线以预防进针过度而超过1cm刺穿髓核。

由于组织吸收的差异性,应用的能量需要量和比率在激光中也不相同。据报道,Choy 和 Ascher就采用了间断波为1秒,能量为20 W的Ho:YAG激光进行连续操作行激光椎间盘切除术,直到释放出的能量达到1000-1850 J。Davis则采用了间断波为0.5秒,能量为10至15W的KTP激光连续操作了几分钟。一般商用的KTP激光器在开机后均能达到1250J的释放强度,并且在发出提醒信号之前还能有300J的能量可供使用。

在整个过程中,用合适的放射监护仪对穿刺针的位置进行校正是最为重要的。穿刺针尖一定是刚好穿过纤维环,并且穿刺针的方向与椎间盘的轴线方向一定是平行的,最恰当的位置是在上下终板的中点上。

结 果

阿斯赫尔(Ascher)和乔伊(Choy)发表了大量的,具有丰富经验的有关用Nd:YAG激光椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出方面的文章。术后观察到的患者有333例,平均观察期为26个月。根据MacNab判断手术治愈率为78.4%(客观而准确测定)。

谢伯特(Siebert)于1995年发表了用Nd:YAG激光治疗腰椎间盘突出症的100例报告。平均随访时间为17个月,治愈率为78%。

戴维斯(Davis)采用KTP激光进行治疗获得的治愈率更高,为85%,该治愈率说明术后几乎没有给患者带来任何不便并且有益于患者工作能力的迅速恢复(随访期没有特定)。Yeung于2000年对采用KTP激光进行腰椎间盘手术治疗的1000余名患者作了初步的评估。治愈率(优良率)为84%,但没有提供详细说明。

谢克(Sherk)和其同事对保守治疗和采用Ho:YAG激光椎间盘切除术的外科手术疗法治疗腰椎间盘突出症进行了比较。在治疗组和对照组之间没有明显的差异,其结论是激光椎间盘切除术对于解除某些患者的症状是一个安全的治疗方法。笔者用Ho:YAG激光治疗腰椎间盘突出症所获得的治愈率接近80%(该治愈率可与其他任何研究报告相比)。克拉莫尔(Kramer)指出,在椎间盘突出的7—8期做椎间盘造影术可以获得最佳的临床效果。在有硬膜外造影剂泄漏和椎间盘完全退变性改变时,其临床效果将是很差的(6—9期)。

有23个值得信赖的文献都证明,导致患者功能不良的原因是因为椎间盘突出压迫脊髓所致。PLDD(经皮腰椎间盘切除术)正是治疗这种症状的一种有效的微创手术治疗方法。

自1991年—1993年,笔者用PLDD手术治疗颈椎间盘脱出患者31例。早在1990年用Nd:YAG激光开始治疗颈椎间盘脱出的几名患者效果良好,未有并发症的发生。自1991年笔者采用Ho:YAG激光治疗方法以后,在31位患有颈椎间盘突出的患者中,28名患者在6周内疼痛症状完全解除。所以,PLDD对治疗颈椎间盘突出也同样是有效的。

并发症

椎间盘炎是激光椎间盘切除术唯一的并发症。1993年,乔伊(Choy)小组对激光椎间盘切除术在世界范围内开展和应用的的情况及资料作了总结性的报导,其中有2例椎间盘炎。

在Ho:YAG激光椎间盘切除术后有可能引发软骨下骨髓异常。其可能的成因机理为热损伤或光辐射。然而,随着时间的推移,这些因素和变化很可能并不会对手术的结果产生影响。

结论:

用激光椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的这种微创手术方法,在美国被迅速的得到认可和流行起来。除了统计学数据有所欠缺外,其他各项优势均超过了传统手术。现在,所有的卫生保健成员都已看到了他们想要看到的东西,既充分支持这项新治疗技术有效性的研究成果。如果在统计学上也能够证明用PLDD治疗腰椎间盘突出症的安全性和有效性的话,PLDD将会获得更为广泛的认同和应用。

虽然各种不同波长的激光均已运用,但并不是对所有病症都是最有效的。其理想的选择是具有典型的临床症状和神经症状(如脊髓受压等)的患者。

在患者有后纵韧带断裂(或在椎间盘造影术中有造影剂泄漏)的情况下,是PLDD手术的非适应症。手术的适应症表现在,患者首先要有一个明显的临床症状,而决定手术成功与否的关键在于对椎间盘造影指数的判定。

通过对一系列患有颈椎间盘脱出及单侧神经根痛的患者的治疗,证明了用激光热能椎间盘成型术进行经皮内镜颈椎间盘微创减压切除术是一个安全有效的治疗颈椎间盘脱出的方法。

在CT引导下施行PLDD手术治疗椎间盘脱出症是安全和有效的。这是一种在门诊即可完成的微创手术,无需全麻,没有疤痕形成及脊柱不稳的现象发生,但在必要时也不排除再次进行开放式手术的可能性。 

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发表于 2008-2-17 11:49:49 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术

Percutaneous Laser Disc Decompression . PLDD


     山东千佛山医院脊柱外科 张虎


    BACKGROUND AND OBJECTIVE: Percutaneous laser disc decompression (PLDD) is a procedure in which herniated intervertebral discs are treated by reduction of intradiscal pressure through laser energy. This is introduced by a needle inserted into the nucleus pulposus under local anesthesia and fluoroscopic monitoring. The small volume of nucleus vaporized results in a sharp fall of intradiscal pressure, with consequent migration of the herniation away from the nerve root. First proposed by the author in 1984, this concept was validated by 2 years of in vitro experiments. Our aim was to apply this concept to a large series of patients with herniated disc disease. STUDY DESIGN/MATERIALS AND METHODS: A nonrandomized, nonblinded study was conducted in male and female patients with symptomatic, image-documented intervertebral herniated discs in a 12-year period using PLDD as the only treatment modality. RESULTS: The author's own series consists of 752 intervertebral discs in 518 patients over a period of 12 years. The overall success rate ranged from 75% to 89% with a complication rate of less than 1%. CONCLUSION: PLDD has proven to be safe and effective. It is minimally invasive, is performed in an outpatient setting, requires no general anesthesia, results in no scarring or spinal instability, reduces rehabilitation time, is repeatable, and does not preclude open surgery should that become necessary.

经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症的设想是1984年美国Choy首先提出的,1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的实验和临床应用。他们又于1989年报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压"切除"术420例,随访3年半,无一例发生严重并发症,且效果较佳。

PLDD术因其穿刺针细小、微创伤、激光能量易控制、操作简便、安全、效果确切、恢复迅速,目前,在美、英、法、德、日、韩等发达国家已成为治疗椎间盘突出症的首选治疗方案。日本大阪府丸茂病院自1994年以来共做腰椎间盘PLDD术9000余例,颈椎间盘PLDD术1000多例,近期及远期效果令人满意。

目前在我国许多省市已经开展PLDD手术,大量资料均证实了该治疗方法效果的可靠性,我院自2003年开展该手术以来共计100多例,取得了令人满意的临床治疗效果,有效率达80%以上。

1. PLDD治疗原理

利用激光的高能量局部生物效应,即汽化、变性、凝固和炭化的作用将突出的椎间盘髓核"切除掉"。从而达到减低病变椎间盘的内部压力,回缩突出的颈、腰椎间盘,解除其对脊髓和神经根的压迫,消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和运动功能障碍的临床症状,恢复其正常的生理功能的作用。椎间盘髓核等组织被激光燃烧、汽化后变成水和二氧化碳。约1-7日髓核局部产生气腔和炭化的边缘,周边为变性的蛋白和空泡样组织;2-4周后可见软骨细胞和纤维组织生长;8周以后,汽化及其周边的受累髓核组织全部被纤维和软骨组织所取代。  

2. 手术适应症的选择

所选病例均经CT或MRI影像学检查,且临床症状、体征等符合椎间盘突出症的诊断标准。包容型椎间盘突出、求治心情迫切自愿接受PLDD技术治疗的病例。骨性椎管狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带钙化、椎间盘脱出及明显脊髓变性者为手术禁忌。

3. 治疗结果

PLDD术后1个月、3个月及6个月后随访评定临床疗效,其治疗前后疼痛症状及体征的改善较为显著;术后的治愈、显效、有效和无效的病例数无明显变化,治疗效果满意率、有效率及失败率是稳定的。研究结果表明经皮椎间盘激光减压术治疗椎间盘突出症,近期临床效果较佳,而且远期临床效果也很理想   

4. 讨论

椎间盘突出症是临床常见疾病。主要治疗方法目前主要是保守治疗与手术治疗。相当一部分病人,如初次发作或者发作时间短、椎间盘突出较小、对脊髓或神经根压迫比较轻微、症状较轻者经保守治疗都能取得良好效果。但保守治疗主要是针对椎间盘压迫引起的神经根炎的对症治疗而言,是不能改善突出的椎间盘位置的对症治疗,往往仅能消除或减轻症状,而不能根治椎间盘突出。因此恢复慢,效果不佳,且容易复发。

手术治疗是目前比较常用的方法,手术的成功率也比较高,约占70-90 %可达到根治此病的目的。但是由于手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长,以及较为常见的神经根粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用,而使患者对手术非常惧怕和十分地不情愿接受手术。而PLDD手术正是介于两者之间的一种治疗方法,弥补了它们的不足,同时获得满意的治疗效果。

5.

PLDD手术只要适应症选择恰当,不论近期还是远期效果均很理想,没有发现不良反应。而且病人可以不住院,当天治疗当天回家。该方法具有不开刀、痛苦小、微创伤、不需破坏正常组织结构、手术时间短(仅需10几分钟)、恢复快(约一周即能恢复日常生活或较轻体力的工作)、远期效果佳、安全、简便的特点,是一种较为理想的、可根治椎间盘突出症的非手术治疗方法。 

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发表于 2008-2-17 11:50:31 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的初步报告


     北京医科大学第三医院骨科 齐强 党耕町 蔡钦林 刘宝仁 冉维强

提要 使用波长1.06μm的Nd:YAG激光(光纤直径600μm ),于1993年3月将经皮激光椎间盘减压术(PLDD)应用于临床。首批治疗腰椎间盘突出症10例,均随访6个月,按Macnab疗效评定标准,结果为优7例、良3例,即刻及近期疗效满意。术中采用实时超声监视激光辐射汽化过程,有助于提高操作的精确性和安全性。另就PLDD技术的治疗作用机理、病例选择、此技术的优越性、激光辐射要素、实时超声监视的特点及疗效等问题进行讨论。

关键词  激光  椎间盘移位  临床研究

经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD)是腰椎间盘突出症经皮穿刺治疗的又一新技术。该技术由Choy于1987年首次报道。许多西方国家相继开展了该领域的研究,目前已有少数临床应用的报道。PLDD很可能成为一种极有应用前景的新治疗手段。对此,国内目前尚未见有临床应用的报道。作者在临床前实验研究的基础上,于1993年3月将PLDD技术应用于临床,首批治疗腰椎间盘突出症10例,即刻及近期疗效满意,初步报告如下。

1. 临床资料

本组10例,男8例,女2例;年龄24-55岁,平均38岁。8例有外伤史。均具有时间、程度不等的腰腿痛病史,腰痛平均87个月(2-204月),腿痛平均43个月(2-168月),均系经保守治疗无效或反复发作,入院前病情均有加重。因腰腿痛影响睡眠者6例,不能继续工作者10例。主要症状表现为腰痛及一侧小腿外侧至足背串痛或麻木、酸胀;其中2例合并有间歇性跛行。

体检发现腰椎侧凸5例,腰椎活动受限10例;L4-5间隙椎旁有深压痛,并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射10例;L5神经根分布区针刺痛觉减退10例;拇趾背伸肌力减弱9例;直腿抬高试验阳性10例,拌交叉试验阳性4例。X线检查均无明显节段性不稳定。CT提示为单纯L4-5椎间盘膨出或突出;其中膨出型6例,突出型4例,均无骨性椎管狭窄征象。

根据病史、症状、体征及影象学表现相符合为标准,本组10例均被诊断为L4-5椎间盘突出症。

2. 手术方法

术前准备,术前14-20小时内禁食,口服番泻叶浸液(20-30g),清洁肠道便于术中超声监视。使用YJ-108B型Nd:YAG激光医疗机,波长1.06µm,石英光导纤维直径600µm,以裸露光纤形式进行接触式组织辐射。术前将光纤浸泡在75%酒精中进行消毒。激光辐射前,尚需修整光纤头端至平整;经激光功率计(LM-91型,中国计量科学研究院)调试光纤头端的输出功率至合适范围。

手术体位:患者侧卧与可透X线的手术床上,患侧在上;屈膝屈髋,腰椎后凸,肋部垫枕,利于椎间隙定位及穿刺。

穿刺定位:将克氏针横置于肋部体表,使用移动式C臂X线机(SIREMOBIL 2000、德国Siemens公司)透视确定穿刺之椎间隙,并于体表画出标志线;沿此标志线向患侧旁开后正中线8-10cm(视患者体型适当调整)处为穿刺入点。

穿刺置管:局麻后,将穿刺针自己确定的穿刺入点刺入皮下,再沿标志线平面于躯干正中矢状面成45°-60°角以旋转方式刺入深层,达纤维环后外侧缘。透视确定穿刺针位置无误后,经穿刺针内置入导针,达椎间盘内。然后拔出穿刺针,以进针点为中心作皮肤横切口,长约0.5cm,切至深筋膜。沿导针旋入套管,抵纤维环后外侧缘;套管由小号至大号依次旋入,最后保留大号套管(内径3mm),拔出导针及其余套管。再经套管内置入内径2mm的环锯,稍施压力,若无神经根刺激症状出现,则可行局部纤维环开窗。

激光辐射:将调试后的无菌光纤插入环锯中,以光纤头端与环锯出口相平齐为宜;将其一同置入套管,进行椎间盘的辐射汽化。采用间断式辐射,每次辐射时间2秒、辐射间隔时间3-5秒。累计辐射时间每达10秒时,将环锯及光纤一同抽出,以利汽化产生的蒸汽和烟雾的即使排出,激光辐射时可将光纤向前推进,但移动范围以不超过0.5cm为宜。

术中监视:穿刺置管过程在X线透视下进行,激光辐射过程中则采用实时超声监视。实时超声显像仪(Hirachi EUB 40,3.5MHz)置于患者腹侧,将超声探头接触前腹壁,在脐水平以下进行横断扫察,适当加压以显示L4-5椎间盘。汽化满意后,经套管予少许生理盐水冲洗,旋出套管,皮肤切口缝合1针。本组平均手术时间31分钟(25-45分钟),平均出血量4ml(1-10ml);激光输出功率平均22.8w(16-28w),总辐射时间平均88s(60-110s),总辐射能量平均为1954J(1560-2530J)。

术后处理:口服预防计量的抗生素(先锋1V0.5g,一天4次)3天;术后1小时患者开始下地活动,术后3天复查血常规(包括ESR)。

随诊及结果:

本组术后均获得随访:术后1周内每日随诊,此后每月随诊;10例均随访6个月。术后疗效评定标准参考Macnab法,分为优、良、可、差。优:疼痛消失,无运动功能受限、恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛,能做轻工作;可:有些改善,仍有疼痛感,不能工作;差:有神经根损害的表现,需进一步手术治疗。

按此疗效评定标准,本组随访结果为优7例,良3例;全组患者的症状与术后3日内完全或基本消失;术后1小时患者开始下地活动;术后3天血常规复查均正常,体温亦一直在正常范围内。本组术中穿刺操作及激光辐射顺利,术中、术后无并发症发生。

讨论

一 、PLDD的治疗作用机理:

对此,目前各家观点基本一致,即认为激光汽化一定量的髓核组织后,椎间盘内压显著降低,从而缓解对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激,进而达到缓解和消除症状的目的。我们也证实激光汽化后椎间盘内压可降低50%以上。有学者认为,这一治疗作用机理的基础是由于椎间盘组织具有明显的体积弹性模量(Bulk modulus)特性。

二、病例选择:

结合我们以往开展经皮腰椎间盘切除术(PAD)的经验,本组病例也是在具备切开手术指征的患者中选择的。这意味着PLDD治疗既不排斥必要的保守治疗,也不能完全代替切开手术治疗,在具有切开手术指征的腰椎间盘突出症中,单纯的椎间盘突出或膨出为PLDD的治疗指征,本组10例均属此类,即为容纳型椎间盘突出。对于以椎间盘脱出、游离或骨性压迫为主要致病因素者,则应列为PLDD治疗的禁忌。

三、PLDD技术的优越性:

诊断精确化、治疗有限化是现代椎间盘外科发展的主要趋势之一。同切开手术治疗相比,PLDD治疗有许多无可比拟的优点:

(1)对椎管无直接干扰,保持了椎管的稳定性;(2)无硬膜外瘢痕形成及减少了神经根周围的粘连;(3)局麻、手术简便、创伤小、痛苦少、安全性大;(4)恢复快;(5)并发症少。

四、激光辐射要素:

现有的激光种类很多,有研究表明,波长1.06µm和1.32µm的Nd:YAG激光最适用于PLDD。激光种类确定后,选择适当的激光辐射方式和能量至关重要。本组采用临床前实验研究中摸索到的辐射方式和参数,患者术中、术后无并发症发生。辐射过程中,如患者主诉局部有热感或有根性疼痛出现,应暂时终止辐射,拔出光纤以利烟雾及蒸汽充分排出,便于热量扩散;并应适当延长辐射间隔时间。此外,还应检查光纤头端是否被碳化椎间盘组织碎屑所污染。本组总辐射能量平均为1954J,术中实时超声监视见汽化范围满意。本组选用的激光输出功率平均为22.8W,与文献报道近似。

五、术中实时超声监视的特点:

超声用于监视激光辐射汽化椎间盘,目前文献尚未见报道。我们体会,实时超声监视具有以下特点:(1)可显示椎间盘横断面的二维图象及间盘与椎前大血管的解剖关系;(2)可连续显示环锯在间盘内的位置,同时清楚地显示每次激光辐射汽化的方向和部位,提高了手术的精确性和安全性;(3)通过前腹壁途径进行监视,不影响手术操作;(4)能清楚地显示椎间盘已汽化部位及其范围;(5)可明显减少患者及术者所受的X线辐射。本法安全简便,图象清楚直观,值得推广。

六、疗效及并发症:

本组即刻及近期疗效满意,但观察时间较短,远期疗效还不能肯定。在一组333例的报道中,平均随访26个月,有效率为78.4%。关于PLDD治疗的并发症,迄今世界范围内接受PLDD技术治疗的病例已逾3000例,目前仅有1例术后椎间盘炎的报道,然而,随着该项新技术在临床上的开展,并发症的发生会有所增加,应予以高度重视。 

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发表于 2008-2-17 11:51:18 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

一项关于腰椎间盘经皮髓核溶解术的实验研究


     Nerubay, Jacobo 博士


摘要 经皮激光椎间盘切除术已经成为治疗椎间盘突出的一种新的治疗方式。采用二氧化碳激光束经皮髓核溶解法对10条犬进行了实验研究,每条犬取两个椎间盘间隙,共计20个间隙。所有实验对象椎间盘内的压力均得到了缓解,在L2-L3之间椎间盘压力减少10%至55%,在L4-L5之间椎间盘压力减少40%至69%。通过肉眼和显微镜对髓核组织汽化进行观察发现,有8个间隙的终板受到不同程度的热能损伤。由此可见,二氧化碳激光髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种简单而有效的方法,但300焦耳的激光能量有时也会损伤椎间盘的终板。
    自1934年,梅克斯特和巴尔在他们的经典报告中报导了椎间盘破裂和腰椎间盘突出是引起下腰痛和坐骨神经痛的常见原因以来,在保守治疗失败后,外科手术切除突出的椎间盘就成为其标准的治疗方法。在最近几十年里, 人们尝试着各种不同的方法以使椎间盘手术所造成的损伤最小化,因此经皮椎间盘切除技术得到了广泛的开展和应用。史密斯于1964年报告了注射木瓜凝乳蛋白酶化学溶解腰椎间盘的方法,随后,Hijikata,凯宾和布瑞格等人又相继报告了小孔经皮椎间盘切除术的技术。而经皮激光椎间盘切除术则是作为治疗腰椎间盘突出症的一个替代性手术方法被提出的,阿斯赫尔等其他医师报告了Nd:Yag激光(钕:钇铝石榴石激光)用于治疗腰椎间盘突出症的临床研究。
    通过动物试验,作者对二氧化碳激光用于椎间盘减压的疗效进行了分析。

1. 材料与方法:
    健康犬10条,每条犬取2个椎间盘间隙,共计20个椎间盘间隙。激光器采用夏普兰激光器(夏普兰激光器,以色列特拉维夫生产),波长为10.6,在120秒期间内作用的功率为2至3瓦特,能通过300焦耳热能的二氧化碳光纤传送系统,它是由直径为3.5毫米的斯坦曼氏导针与3.5毫米直径的套管组成的。
    实验犬在全麻下,对手术部位进行严格的消毒,并用X线透视仪确定L2-L3和L4-L5的椎间盘间隙,将一根长穿刺针插入椎间盘间隙并检查椎间盘内的压力,然后用斯坦曼氏导针和套管替代穿刺针并插入到纤维环的后外侧缘,引入二氧化碳激光进行髓核溶解,在120秒内髓核溶解完成后,撤除二氧化碳激光,插入穿刺针测试椎间盘内的压力。术后三周,实验犬被实施了安乐死,在目视和显微镜下对手术过的椎间盘间隙进行检查,以观察治疗效果。
2. 结果:
    术后,除了一只犬有些许跛行外,其余实验犬均得以快速恢复。所有实验犬在L2-L3和L4-L5间隙椎间盘内的压力均有不同程度的减少。在L2-L3之间椎间盘内的压力减少19%至55%,在L4-L5之间则减少40%至69% 。所有实验犬因激光汽化而形成的髓核缺损,在目视下均可被观察到,髓核汽化的面积约为6mm至10mm之间。另外,在8个椎间盘间隙中发现有相邻椎体部分的热能损伤。
    组织检查所见,所有椎间盘的髓核被汽化后都形成了一个空腔。有8个间隙的空腔周围组织发生了由激光热能而导致的改变,即椎体终板的热能损伤。
3. 讨论
    经皮后外侧腰椎间盘切除术是治疗椎间盘突出的一种新方法,它与普通的手工或自动器械,甚至于某些使用激光技术的方法,都有着许多不同之处。令人深信不疑的是,椎间盘的髓核汽化技术对医师们来说有着巨大的吸引力,这是因为该技术的操作方法简单易学,并且在局麻下对患者施行手术治疗,且具有较高的成功率。
    其他有关激光椎间盘切除术的实验研究。Yonezawa等人使用Nd:Yag激光对兔椎间盘进行了实验,结果证明这种方法是简单而安全的。乔伊等人也同样使用Nd:Yag激光于犬身上,以进一步探讨和研究最适用的和最有效的激光波长。乔伊等研究人员在对尸体解剖样本进行研究后得出Nd:Yag激光和二氧化碳激光都是最有效的,但由于二氧化碳激光的光学波导实用性不强,所以Nd: Yag激光是最佳选择。Yeung认为KPT/532激光对于椎间盘减压来说是最适用的激光,因为它有一个功效传送系统。二氧化碳激光由于有低穿透性和易被水吸收的特性,所以在应用于椎间盘或髓核组织时往往能够取得更加精确的效果,并使其热量传导受到限制。以上这些激光的性质对于椎间盘手术来说是非常重要的。
    终板的热能损伤是一个值得注意的问题,作者不知道这种损伤是否会影响到治疗的临床效果。坏死的骨质在迅速的修复后,或许并不一定会影响终板的结构,这是一个亟待解决的问题。这项研究显示二氧化碳激光手术是有效的和安全的, 但是应用于犬的椎间盘汽化所需要的激光能量要比通常使用的激光能量略高一点。

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发表于 2008-2-17 11:59:39 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

椎间盘突出症激光汽化减压术的临床应用


    河南省禹州市人民医院疼痛科

    陈凤伟 韩进成  刘长久 沈浩


椎间盘突出症激光汽化减压术是目前国内外治疗椎间盘突出症损伤较小的微创手术之一。我院自2005年9月—2006年1月应用此手术治疗腰椎间盘突出症86例,获得满意效果,现报告如下。

临床资料:

一般资料:本组患者86例,126个间隙,男62例,女24例,年龄18-56岁,其中一个间隙46例,二个间隙40例,均有不同程度腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛或肢体麻木。病程最短3个月,最长8年,经保守治疗效果欠佳或无效,且反复发作。症状及体征  腰椎间盘突出伴直腿抬高实验阳性48例子,相应神经支配区域皮肤感觉减退18例,拇指背伸肌力下降14例,余病例仅表现为腰臀部疼痛。所有病例均经CT或MRI检查,均为单纯性椎间盘突出,排除椎管狭窄,突出钙化及后纵韧带钙化。

1. 仪器与方法:

1.1 仪器:采用意大利(Quanta  A)半导体激光仪,激光波长808nm,最大功率40W,光纤直径600um。

1.2 方法:患者俯卧位,腹部垫一薄枕,常规皮肤消毒后辅无菌巾,用1%利多卡因局部浸润麻醉,以腰椎棘突中线旁开8-10cm,与矢状面呈45-65度角进针,在C型臂X光机引导下,用16G穿刺针刺进入病变侧间隙,在穿刺过程中要缓慢进针,患者有酸麻、疼痛或有肢体放电样感觉,并放射至下肢时要及时调整进针角度,以免损伤神经,如遇无异感即可进针达病变间隙,穿刺针位置正位片显示位于关节突关节与棘突之间,侧位片显示位于椎体的中后1/3交界处,且在上下椎体间隙中央。穿刺成功后拨出针芯,连接光纤,用线标记光纤置入深度,光纤超出穿刺尖针3-5mm。激光能量设置为15W,脉冲持续时间1.0S;间隔时间1.0S。根据患者年龄、椎间盘变性程度、髓核突出大小、部位等设定激光能量,每个间隙1000-1800J。髓核汽化过程中,如遇患者腰部有酸胀或疼痛感觉时,停止操作,用5ml注射器通过穿刺针负压抽吸数次,以减轻椎间盘的压力,待患者不适消除后再继续治疗。手术过程需15-30min,治疗结束后局部按压10-20min,无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理:

术后卧床1—3d休息,应用常规抗生素3d预防感染,并酌情给予甘露醇及地塞米松减轻局部组织水肿。加强腰背肌锻炼和直腿抬高训练。术后3d可佩戴腰围下床活动,术后4周内控制活动量,禁止重体力劳动。

2. 结果

大部分患者术后症状消失或明显改善,小部分患者症状减轻,数周后逐步改善。少数患者有腰疼反应,经腰背肌锻炼,对症治疗,在3个月内症状消失。

疗效评定:优:症状消失,恢复原工作;良:症状基本消失,能坚持原工作,平时不需服用任何止痛药物;可:症状改善,平时需服用镇疼等药物;差:体征治疗前后无任何改善或加重。术后三个月均获随访,进行疗效评价。本组结果优48例(56%)、良26例(30%)、可10例(12%)、差2例(2%)。优良率86%,有效率达97.6%。

3. 讨论

3.1 椎间盘激光汽化原理

早期疗效通过激光脉冲能量汽化、凝固、炭化、部分髓核,有效降低椎间盘内压力产生的减压作用;远期疗效可能与纤维环的回缩有关。

3.2 优点

采用局麻、操作简单、创伤小、治疗时间短、激光能量可控制,安全性大,恢复快,患者易于接受。手术不进入椎管,保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性,从而避免了腰椎不稳遗留慢性腰痛及硬膜外疤痕形成、神经根粘连等病发症。

3.3 手术适应的选择:

①有明显的腰腿痛症状患者;②直腿抬高试验阳性;③影像学检查证实单纯性椎间盘突出或膨出。

    我们认为激光椎间盘汽化减压术治疗腰椎间盘突出症,只要严格适应症的选择,细心的操作,即可取得满意的临床效果。

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发表于 2008-2-17 12:00:59 | 显示全部楼层

Re:腰椎间盘突出症经皮激光椎间盘减压术

经皮腰椎间盘激光切除术


     (经皮腰椎间盘激光切除术常见问题)

什么是经皮激光椎间盘切除术?

经皮激光椎间盘切除术是通过对突出的椎间盘和神经根的减压来达到缓解或消除由椎间盘突出引发的疼痛的一种手术方法。它是将一个套管(细管)安插在髓核(椎间盘的中心)上,然后通过套管用激光对椎间盘进行减压。

激光椎间盘切除术的目的是什么?

激光椎间盘切除术的目的就是在减少椎间盘膨出或脱出物的体积时,同时对椎间盘髓核进行减压。椎间盘的膨出或脱出是导致下腰痛和下肢疼痛(坐骨神经痛)的主要因素。

那些患者适合行激光椎间盘切除术?

需行激光椎间盘切除术的患者一定要满足以下几个标准:

1. 由椎间盘突出而引起的慢性腿痛或慢性腰腿痛。

2. 保守治疗失败。最初的保守治疗应该包括物理疗法, 药物疗法, 硬膜外类固醇注射等。另外, 也有许多患者尝试着用其它方法进行治疗,譬如按摩脊柱治疗或其它更加先进的注射方法。

3. 通过腰椎间盘正位X线片证实,疼痛是来源于椎间盘的病变。

4. 腰部MRI 扫描的结果与椎间盘异常相一致。

5. 通过MRI 扫描未发现有椎间盘碎片存在。

那些患者不适合行激光椎间盘切除术?

并不是所有患者的腰痛都可以用激光椎间盘切除术进行治疗的。以下是不适合用激光椎间盘切除术治疗的标准。

1. 下腰痛并没有引起下肢的任何辐射性疼痛。如果患者的疼痛确实来源于椎间盘的话, 那么,用椎间盘内电热疗法(IDET)或许更为合适。

2. 患者已有腰腿痛的症状,但时间短于三个月并且未进行任何保守治疗。

3. 通过对椎间盘X线片的研究确定,椎间盘并不是下腰痛产生的唯一原因。其它能够产生下腰痛的因素有关节炎性的关节痛, 肌肉痛, 骨头痛以及韧带疼痛。

4. 通过MRI扫描或CT 脊髓造影证实有椎间盘碎片的存在,并且有大型的椎间盘脱出到后纵韧带之外。在此类情况下,需向医师寻求其它的具体解决办法。

5. 患者具有显著的脊椎管狭窄或脊椎滑脱。这些患者的疼痛是由其骨质结构对神经的压迫而产生的。采用其它方法治疗这些患者或许更为有效。

与激光椎间盘切除术并存的潜在风险是什么?

任何一种椎间盘手术都是有风险的。其中较轻的风险有感染和神经根损伤,而在采用激光椎间盘切除术治疗时,其风险的发生率要远远低于开放性外科手术治疗。在手术期间须严格的进行灭菌消毒。并在手术期间和手术前后给予抗生素。手术中患者须保持清醒状态,这样在神经受到刺激时可以随时对术者进行警告和提醒。

激光椎间盘切除术的疗效研究表明了哪些优势?

这里有几篇关于激光椎间盘切除术疗效研究的文献,证明了其在治疗中所发挥的有利作用。下面是这几篇文献的作者名、文献发表年月以及他们的研究结果。

1. 作者:赫曼廷(Hermantin)等。文题: 比较开放性椎间盘切除术与电子关节镜下显微椎间盘切除术治疗效果的一项前瞻性研究。美国骨与关节外科杂志,1999年七月; 81 (7): 958 -- 965 。

这是一项随机化的前瞻性研究,对电子关节镜下显微椎间盘切除术(组2)、常规开放性椎板切除术和椎间盘切除术(组1)治疗椎间盘突出的疗效进行了比较。结果发现,两组的治疗效果均令人非常满意,组1为93%,组2为97%。其中组2的患者仅使用了少量而短期的麻醉。

2. 作者:卡斯帕尔·GD(Casper GD)等。文题:侧向火头光纤YAG 激光辅助下椎间盘减压术的临床试验。临床激光医学与手术杂志,1996年2月;13 (1): 27 -- 32 。

这是一项关于钬激光用于治疗非隐蔽性椎间盘突出的223名连续治疗患者的研究。患者们接受了最少6个月的连续治疗(抗炎治疗、物理疗法、硬膜外类固醇注射)。术后一年的随访结果,手术成功率为84% 。

3. 作者:博萨科· SJ(Bosacco SJ),文题:经皮激光椎间盘切除术的的疗效。 美国骨科杂志,1996年12月; 25 (12): 825-8 。

这是一项用KTP激光治疗61名患有下腰痛患者的研究。术后患者的平均随访期为2.7年,其中有72%的患者解除了根性痛和有54%的患者下腰痛完全消除。

4. 作者:乔伊·DS(Choy DS), 文题:经皮激光椎间盘解压术(PLDD)—518 名患者752次手术的12 年经验。 临床激光医学与手术杂志,1998年12月; 16 (6): 325 -- 31 。

这是一篇对用经皮激光椎间盘减压术治疗的518 名患者752次手术的12 年经验的总结与研究。采用经皮激光腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出的患者,均为保守治疗失败的患者。全部手术的成功率在75% -- 89%之间,并发症的发生率低于1% 。

5. 作者:博茨佛德(Botsford)等。文题:放射学研究—经皮激光椎间盘减压术的病例选择。临床激光医学与手术杂志,1994年10月; 12 (5): 255 -- 9 。

这是一项用经皮腰椎间盘减压术治疗90名患有腰椎间盘突出患者的回顾性研究。术后患者的整体改善率为73.3%。

采用什么类型的激光?

建议采用Ho:YAG激光 (通常指钬激光),因为它有较短的触发范围(量程)和更适宜于含水的环境,譬如椎间盘的髓核。

手术是如何进行的?

手术中,患者采取俯卧位,作常规消毒和铺单,并给予静脉内镇静药物。在目标位皮肤下作局部浸润麻醉,然后将一根小的金属导丝置入椎间盘,再将一根较大的套管(小管)顺着金属导丝置入到需治疗的椎间盘上,为激光或内窥镜进入椎间盘建立一条通道。术中,医师用激光切除椎间盘的髓核(椎间盘的中心),用内窥镜(一种小型的光导纤维照相机)来观察椎间盘内容物的切除情况,冲洗和吸引的使用为切除椎间盘髓核内容物提供了方便。

是在睡眠中做手术吗?

激光椎间盘切除术是在镇静剂和止痛药的作用下进行手术的。在术中患者完全是清醒的,并可随时与医师进行交流,之所以患者认为他们是在睡眠中被施行了手术,这是因为他们在手术中并没有感觉到疼痛或其它任何不适。

必须在医院过夜吗?

不需要, 因为这种手术是一个门诊手术,手术通常需要1 至 2 个小时。手术前后,患者滞留医院的时间约为3 至4 个小时。 患者出院后还需继续服用抗生素和止痛药,以防止炎症的发生和缓解术后伤口引起的疼痛。

术后多长时间疼痛消失?

疼痛解除最快也要在术后24 - 48 个小时后,而最先得到改善的是腿部的疼痛。一般来说, 患者疼痛的完全解除应在术后二个星期之后,因手术切口引起的疼痛则在一个星期内即可消除。

术后多长时间可以恢复正常活动?

患者术后2 - 3天即可进行一些轻微负重的活动,适量负重活动可在2个星期内进行,而正常负重活动须在6 个星期之后。术后,须对患者做仔细的跟踪随访,以防止患者病情的反复。

术后可做那些物理疗法?

如果患者术后尚有疼痛或疼痛未被完全解除,也可做一些其它形式的物理疗法,如电刺激和超声波治疗等。护腰的使用应在手术以后物理疗法之前。而物理疗法一般是在术后4 个星期之后开始,物理疗法应着重于腰部的稳定和加强锻炼。在此期间,护腰也就可以被逐渐的停止使用了。

我应该做些什么有利于术后恢复的事情呢?

如果你是吸烟者,则要停止吸烟。通过对吸烟者与非吸烟者椎间盘手术预后效果的比较发现,吸烟者的预后效果明显的差于非吸烟者。这主要是因为吸烟减少了对椎间盘氧的供应,而导致愈合较慢和恢复期过长的原因。另外, 患者在术后还应加强营养与蛋白质的补充,这有利于良好的愈合与快速的恢复。

这种手术方法受保险保护吗?

目前,许多保险公司都对这种手术方法提供保险,但尚未取得书面认可,而保险责任范围是可以根据您本人的具体意愿而改变的。

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发表于 2008-3-11 12:16:14 | 显示全部楼层

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